Сайт доктора Богданова

Клинические рекомендации составлены Российским респираторным обществом (РРО) на основании анализа данных, опубликованных за последние 5 лет в базах данных MEDLINE, ENBASE и Кокрановской библиотеке. Результаты анализа были рецензированы независимыми экспертами с учетом мнения практических врачей первичного звена. Качество и уровень выработанных доказательств и сила созданных на их основе рекомендаций оценены в соответствии с международными критериями. В данных клинических рекомендациях рассмотрены эпидемиология и социальная значимость, патогенез, клиническая картина, классификация по степени тяжести и фенотипам, современные методы диагностики и дифференциальной диагностики, а также подходы к медикаментозному и немедикаментозному лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), включая длительную кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких на дому, хирургическое лечение, терапию осложнений и обострений ХОБЛ, методы легочной реабилитации.

Кашель — сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей; это одно из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта. Кашлевой рефлекс является важным защитным механизмом, очищающим дыхательные пути от вдыхаемых вредных раздражителей, которыми могут быть вирусы, аэроаллергены и химические вещества.

По продолжительности кашель подразделяется на острый (длящийся до 3 недель) и хронический (более 3 недель). В странах Европы хроническим называют кашель, длящийся более 8 недель, и выделяют своего рода «переходную область», называемую подострым кашлем, с продолжительностью от 3 до 8 недель. Примером служит медленно разрешающийся кашель у ребенка с коклюшем или острой респираторной вирусной инфекцией. В зависимости от наличия мокроты кашель принято считать продуктивным (влажным) и непродуктивным (сухим). По этиологии кашель разделяют на инфекционный и неинфекционный.

Появление хинолоновых антибиотиков ведет свое начало с открытия в 1962 г. в процессе синтеза хлорохина налидиксовой кислоты (рис. 1). На протяжении двух десятилетий налидиксовая кислота и ее производные (пипемидиевая и оксолиниевая кислоты), обладающие активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, с успехом использовались для лечения инфекций мочевыводящих путей. Вторая волна развития хинолонов (1980–е гг.) связана с появлением фторированных соединений с более высокой активностью в отношении грамотрицательных, некоторых грамположительных бактерий и внутриклеточных микроорганизмов, обладающих улучшенной фармакокинетикой, наличием форм для парентерального введения (ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин) [1]. Однако низкая антипневмококковая активность препаратов II поколения хинолонов в настоящее время делает невозможным их применение при большинстве инфекций дыхательных путей. Следующий этап развития хинолонов (1990–е гг.) связан с появлением ди– и трехфторированных соединений, обладающих усиленной активностью в отношении грамположительных бактерий (особенно Streptococcus pneumoniae) и внутриклеточных возбудителей. Данное качество обусловило название этих препаратов – «респираторные» фторхинолоны, – относимых согласно современной классификации к III (спарфлоксацин, левофлоксацин) и IV (моксифлоксацин, гатифлоксацина, гареноксацин) поколениям хинолонов. В Российской Федерации зарегистрированы три препарата – лево­флоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин.
«Респираторные» фторхинолоны высокоэффективны в отношении всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии (ВП) (табл. 1), оказывают бактерицидное действие и обладают выраженным постантибиотическим эффектом, который в среднем равен 2 ч.
Все «респираторные» фторхинолоны имеют длительный период полувыведения, что позволяет принимать их 1 раз/сут., характеризуются высокой биодоступностью и быстрой абсорбцией. Антимикробное действие фторхинолонов зависит от создаваемых концентраций антибиотика, при этом наилучшим фармакодинамическим параметром, коррелирующим с эрадикацией бактерий, является отношении AUC (не связанной с белками фракции антибиотика) к МПК. Надежным предиктором эрадикации S. pneumoniae является отношение свободной AUC/МПК ≥ 25. У левофлоксацина, моксифлоксацина и гемифлоксацина этот показатель составляет 40, 96 и 97–127 соответственно (табл. 2) [5,6].

Наиболее частой причиной как обращений за медицинской помощью, так и назначения антибактериальных препаратов во всем мире являются инфекции дыхательных путей [48]. Особое место среди них в силу высокой заболеваемости (около 400 млн случаев в год в мире) и возможных негативных исходов занимает пневмония. Несмотря на растущее число диагностических и лечебных возможностей, согласно международной статистике, ежегодно пневмония является причиной около 4 млн смертей в мире [52] и остается ведущей причиной летальности от инфекционных заболеваний, занимая 6–е место среди всех причин смертности [22]. Более того, по прогнозу ВОЗ, в 2030 г. пневмония займет 4–е место среди всех причин смерти после ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [52]. Такое положение дел определяет постоянный поиск оптимизации тактики ведения пневмонии, включая и выбор конкретных антибактериальных препаратов.

Бронхоэктазы -  это сегментарные расширения просветов бронхов, обусловленные деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов (И. К. Есипова, 1976).

В основу Международной статистической классификации положен самый правильный принцип дифференциации пневмоний — этиологический. Однако следует признать, что этиологическая расшифровка пневмоний затруднительна, а при первом контакте с пациентом просто невозможна. Поэтому повсеместное распространение [5, 6, 7] получило сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные, то есть развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные. Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным из-за различия вызвавших их этиологических агентов.

Острый бронхит (ОБ) является одним из наиболее часто документируемых заболеваний, встречающихся в клинической практике. ОБ — остро или подостро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 нед и, как правило, сопровождающийся общими симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) [1]. Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется от 20 до 40% и более. Об истинной распространенности ОБ говорит тот факт, что в 1997 г. в США из 30 млн пациентов, обратившихся к врачу по поводу кашля, практически у половины был диагностирован ОБ. Еще одной проблемой является назначение антибактериальной (АБ) терапии больному ОБ. Основная доля заболевания по этиологии является вирусной. В связи с этим именно у пациентов с ОБ велика доля различных ятрогенных эффектов от необоснованного назначения антибиотиков [2–4].

В настоящее время острый бронхит (ОБ) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью на амбулаторном этапе. Заболеваемость ОБ колеблется в очень широких пределах – от 20 до 400‰ в зависимости от времени года (пик приходится на конец декабря и начало марта) и эпидемиологической ситуации в обследуемой популяции (среди школьников, военнослужащих, обитателей домов престарелых и др.). Эпидемиологические исследования, проведенные в конце прошлого века в США, выявили, что около 5% жителей этой страны в возрасте старше 18 лет хотя бы один раз в течение календарного года перенесли ОБ. Статистика свидетельствует, что ОБ чаще всего встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Однако истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно, так как большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью и зачастую нетяжелые клинические формы заболевания просто не регистрируются. ОБ чаще всего скрывается под маской ОРВИ или ОРЗ, и единственным симптомом заболевания будет являться остро возникший кашель. В такой ситуации больные предпочитают лечиться самостоятельно, и только каждый третий обращается за медицинской помощью. На сегодняшний день специальных исследований по эпидемиологии ОБ в нашей стране проведено не было, что можно объяснить отсутствием стандарта диагностики внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), в число которых в качестве нозологической формы входит ОБ.

Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и патогенезом этого заболевания, а также влиянием экологических, аллергических и иных агрессивных факторов. Все это создает ряд объективных трудностей и в интерпретации клинических данных, и в выборе тактики терапии.

Пневмония у лиц пожилого и старческого возраста представляет собой одну из важных клинических проблем общемедицинской и гериатрической практики и имеет целый ряд медико–социальных, экономических и других аспектов. Известный интернист конца XIX – начала XX столетия Уильям Ослер назвал пневмонию «другом стариков» [1]. Позже не менее известный патолог И.В. Давыдовский создал более зловещий образ пневмонии, назвав ее «могильщиком стариков».