| Главная » Статьи » Медицина » Пульмонология |
Ответы на эти вопросы зависят от уровня наших знаний в области не только пульмонологии, но и гериатрии, в частности знания особенностей течения различных заболеваний у пожилых больных («болезни у стариков» и «старческие болезни»). Имеются ли микробиологические особенности ВП у пожилых? Этиологический спектр возбудителей ВП в старших возрастных группах существенно не отличается от такового среди пациентов молодого и среднего возраста. Однако удельный вес отдельных патогенов в общей этиологической структуре ВП у пожилых различен и определяется многими факторами (функциональное состояние больного, тяжесть пневмонии, характер и тяжесть сопутствующей патологии и др.). Повышенная колонизация грамотрицательной флорой респираторных слизистых у пожилых с тяжелой сопутствующей патологией, проживающих в интернатах, позволяет считать респираторные патогены данной группы более вероятными возбудителями ВП у пожилых. Чаще встречаются пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, особенно у пожилых больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы). Более характерно наличие смешанной флоры в мокроте пожилых больных пневмонией. Сохраняется важность этиологической роли атипичных микроорганизмов (Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae) в развитии пневмонии у пожилых. Был проведен анализ этиологических особенностей пневмонии у 1474 больных, разделенных на 2 группы (1–я группа, средний возраст – 85 лет; 2–я группа, средний возраст – 60 лет), при исключении иммунодепрессивных пациентов и лиц, проживающих в домах по уходу [4]. Преобладающим возбудителем пневмонии оказался Streptococcus pneumoniae (23% в обеих группах). Аспирационная пневмония среди больных 2–й группы возникала чаще (10 и 5% соответственно), атипичная пневмония, вызванная легионеллой и другими атипичными возбудителями, диагностировалась у этих же больных реже (1 и 8, 1 и 7% соответственно). Одной из этиологических особенностей пневмоний у лиц старших возрастных групп является роль орофарингеальной флоры, среди которой основное место занимают анаэробные и грамнегативные микроорганизмы. Такая особенность обусловлена прежде всего повышенным риском аспираций у больных пожилого и старческого возраста. Попадающее в дыхательные пути кислое желудочное содержимое делает легочную ткань чувствительной к инфекции. Среди механизмов аспирации могут иметь значение нарушение глотания и угнетение кашлевого рефлекса. Нарушенное и некоординированное глотание способствует попаданию слюны, пищи и жидкости в дыхательные пути, что при снижении кашлевого рефлекса ведет к задержке в них пищевых масс вместе с орофарингеальными микроорганизмами. Установлена связь между возрастом пациентов и частотой аспирационной пневмонии. Так, риск аспирационной пневмонии у лиц старше 75 лет в 6 раз выше, чем у лиц моложе 60 лет [5]. Верификация аспираций часто трудна, поскольку у пожилых они не всегда манифестируются (кашель, поперхивание), а носят латентный характер. Так, субклиническая аспирация, верифицированная с помощью использования радиоактивного метода с In111 среди больных пневмонией, встречается у 70% пожилых и только у 10% лиц более молодых возрастных групп [6]. Основными факторами риска аспираций в пожилом и старческом возрасте являются следующие [7]: • дисфагии у больных с психоневрологической патологией (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, инсульты); • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; • нарушения сознания (алкогольное опьянение, судорожные припадки, снотворные); • наличие трахеостомы, гастростомы; • медикаменты, угнетающие кашлевой рефлекс (седативные); • замедленная эвакуация желудочного содержимого; • синдром ночного апноэ. Дополнительным фактором инфицирования дыхательных путей при аспирации является плохое состояние полости рта у пожилых и стариков, заболевания периодонта с наличием большого количества микроорганизмов. Таким образом, наличие специфических факторов риска у пожилых обусловливают особенности этиологических вариантов ВП. Более часто встречающиеся у пожилых деменция, недержания, судорожные синдромы, застойная сердечная недостаточность, сосудистые заболевания головного мозга, повышенный риск аспирации, наличие ХОБЛ позволяют ориентировочно предполагать тот или иной вариант пневмонии и обосновать тем самым выбор первоначального антибактериального препарата. На рисунке 1 представлены основные патогенетические факторы развития пневмонии у пожилых. Есть ли клинические особенности пневмонии у пожилых? При проведении уже упоминавшегося анализа клинических особенностей ВП у 1474 больных 85 и 60 лет при одинаковой частоте лихорадки, плевральных и головных болей в 1–й и 2–й группах чаще у больных в 1–й группе отсутствовала лихорадка и наблюдалась спутанность сознания при поступлении. ВП среди пациентов 1–й группы характеризовалась более частыми осложнениями, высокой ранней и общей летальностью. Наиболее частыми причинами ранней смерти пожилых больных ВП оказались острая дыхательная и полиорганная недостаточность. Независимыми факторами риска летальности в первые 30 дней пребывания в стационаре были спутанность сознания при поступлении, шок, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, этиологическая роль грамнегативных микроорганизмов [4]. В одной из последних диссертационных работ, посвященных данной проблеме [8], показано преобладание у пожилых больных ВП таких проявлений, как общемозговая симптоматика, слабость, обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний. Ключевыми клиническими признаками, позволяющими заподозрить пневмонию у пожилых (при наличии респираторной симптоматики или без таковой), следует считать: • снижение повседневной активности; • необъяснимые падения; • декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет и др.); • спутанность сознания; • снижение систолического артериального давления; • низкая температура тела. Есть ли особенности лечения ВП у пожилых больных? Существенным фактором при ведении пожилых больных ВП является максимально раннее начало антибактериальной терапии (АТ). На большом клиническом материале (14 000 больных старше 65 лет) показано, что начало АТ в течение 8 ч с момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовали снижению летальности, регистрируемой в течение 30 дней, на 15 и 10% соответственно [9]. Более того, по данным ретроспективного анализа 13 771 пожилого больного ВП, начало АТ в течение 4 ч с момента госпитализации приводило к снижению общей госпитальной летальности, летальности в течение 30 дней и сокращению сроков пребывания в стационаре [10]. Значение раннего начала АТ пожилым больным ВП было показано в другом исследовании. Так, назначение в первые сутки госпитализации комбинации цефалоспоринов II поколения с макролидами, цефалоспоринов III поколения (без антисинегнойной активности) с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами (ФХ) способствовало более низкой летальности в первые 30 дней лечения в стационаре, чем в том случае, когда АТ назначалась на 2–й, 3–й и 7–й дни госпитализации. В то же время при назначении защищенных пенициллинов в сочетании с макролидами или аминогликозидов отмечалось увеличение 30–дневной летальности [11]. Согласно рекомендациям РРО и МАКМАХ [12] выделено 4 группы больных ВП, ведение которых имеет свои особенности (табл. 1). У больных 1–й группы с ВП легкого течения препаратами выбора могут быть амоксициллин или макролиды, в то время как пациентам 2–й группы (возраст старше 65 лет, наличие коморбидности) следует назначать защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в виде монотерапии или в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами. Среди макролидов предпочтительнее азитромицин, кларитромицин, спирамицин. Рекомендуемые респираторные фторхинолоны включают левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин. Если больным 1–й и 2–й групп допустимо назначение АП внутрь, то у госпитализированных пациентов с ВП (отделения общего профиля) показано внутривенное введение АП (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III, эртапенем) в режиме монотерапии или в сочетании с макролидами внутрь. Больным тяжелой ВП, госпитализированным в ОРИТ, следует назначать комбинированную АТ внутривенно (защищенные пенициллины, цефалоспорины III, эртапенем в сочетании с макролидами). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рекомендуется назначать в режиме монотерапии больным 3–й группы и в комбинации с цефалоспоринами III пациентам, госпитализированным в ОРИТ (4–я группа). По данным мета–анализа сравнительной эффективности различных групп АП (b–лактамы, ингибиторзащищенные пенициллины, макролиды, фторхинолоны), охватывавшего 4314 больных ВП старше 18 лет, не было выявлено различия в эффективности (клинический эффект, летальность) исследуемых препаратов [13]. Результаты данного мета–анализа не позволяют, однако, оценить сравнительную эффективность основных групп АП в различных возрастных группах. В то же время в одном из исследований было показано достоверное снижение летальности больных ВП, получавших монотерапию левофлоксацином (Таваник), по сравнению с другими АП, и сравнимый эффект левофлоксацина с таковым при лечении антипневмококковыми цефалоспоринами в сочетании с макролидами [14]. Имеются данные о высокой эффективности монотерапии левофлоксацином (Таваник), превосходящей эффективность комбинации цефтриаксона или цефуроксима аксетила в сочетании с эритромицином или доксициклином при лечении тяжелой ВП. Так, эрадикация микроорганизмов у больных, леченных левофлоксацином, была достоверно выше (98%), чем у пациентов, получавших комбинацию цефалоспоринов (цефтриаксон, цефуроксим аксетил) с эритромицином или доксициклином (85%), а клинический эффект отмечался у 96% и 90% больных соответственно [15]. Высокая клиническая и микробиологическая эффективность левофлоксацина (Таваник) оказалась сопоставимой с эффективностью цефтриаксона при проведении ступенчатой терапии [16]. В другом исследовании был продемонстрирован клинический и микробиологический эффект левофлоксацина, превосходящий эффект комбинации цефалоспоринов (цефтриаксон) и макролидов (эритромицин) в рамках ступенчатой терапии тяжелой пневмонии [17]. Приведенные данные дают основание назначать левофлоксацин при лечении ВП пожилых, у которых возраст представляет независимый фактор риска тяжелого течения заболевания. В исследовании Frank с соавт. [18] были изучены сравнительная эффективность и безопасность монотерапии левофлоксацином (Таваник) (внутривенно и/или внутрь) и ступенчатой терапии азитромицином в комбинации с внутривенным введением цефтриаксоном. Клиническая и микробиологическая эффективность терапии были эквивалентными в обеих группах лечения: 94,1% vs 92,3% и 89,5% vs 92,3% при терапии левофлоксацином и азитромицином с цефтриаксоном соответственно. Частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР), зарегистрированных в указанных группах пациентов, также достоверно не отличалась (5,3 и 9,3% соответственно). В другом многоцентровом исследовании, включавшем 212 госпитализированных пациентов с ВП (подавляющее большинство пациентов с тяжелой ВП IV–V классов риска на основании индекса тяжести пневмонии – PSI), клиническая эффективность ступенчатой терапии азитромицином в комбинации с внутривенным введением цефтриаксоном (с возможностью последующей отмены или перевода пациентов на пероральный цефуроксим аксетил) и ступенчатой терапии левофлоксацином оказалась сравнимой (91,5 и 89,3% соответственно). Частота эрадикации возбудителей также была эквивалентной в обеих группах за исключением случаев пневмококковой ВП: эрадикации S. pneumoniae удалось добиться в 100% случаев в группе комбинированной терапии «азитромицин + цефтриаксон» и всего в 44% случаев при ступенчатой терапии левофлоксацином [19]. В одном из последних мета–анализов сравнивалась эффективность комбинированной АТ b–лактамами и макролидами с эффективностью респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии [20]. Анализу были подвергнуты результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований, включивших 7885 больных. Было установлено, что респираторные фторхинолоны обладают более высокой клинической эффективностью при лечении больных тяжелой ВП, чем комбинированная АТ. В то же время при лечении пациентов с нетяжелой пневмонией респираторные фторхинолоны не имели преимуществ перед комбинированной АТ. Если у госпитализированных больных (тяжелая ВП) при приеме респираторных фторхинолонов внутрь не отмечено различий между двумя исследуемыми группами, то при внутривенном введении респираторные фторхинолоны оказывали более выраженный клинический и бактериологический эффект по сравнению с комбинацией b–лактамов и макролидов. Кроме того, по результатам мета–анализа побочные эффекты, особенно со стороны желудочно–кишечного тракта, регистрировались достоверно реже. Следует отметить, что в большинстве исследований, включенных в мета–анализ, левофлоксацин (Таваник) применялся в суточной дозе 500 мг. Между тем в клинических рекомендациях Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (2007) доза левофлоксацина для лечения больных тяжелой ВП увеличена до 750 мг/сут. Такая рекомендация обусловлена недостаточной активностью препарата в дозе 500 мг против S. pneumoniae [21]. Представляет интерес рандомизированное двойное слепое сравнительное клиническое исследование эффективности левофлоксацина и моксифлоксацина у госпитализированных больных ВП старше 65 лет (средний возраст – 77,4 года), которое фактически оказалось первым исследованием сравнительной эффективности указанных респираторных фторхинолонов при лечении ВП у больных позднего возраста [22]. У большинства пациентов ВП квалифицировалась как тяжелая (шкала PSI). Длительность АТ (в режиме ступенчатой терапии) составила 7–14 дней. Частота клинического излечения оказалась одинаковой в двух группах больных (более 90%). У больных, получавших моксифлоксацин, клиническое улучшение на 3–5–й день лечения наступало чаще, чем у пациентов, леченных левофлоксацином, однако это не оказывало влияния на продолжительность «внутривенного этапа» АТ и длительность пребывания больных в стационаре. Не было также выявлено зависимости результатов АТ от тяжести ВП и возраста пациентов (65–75 лет и старше 75 лет). Частота развития НЛР в группах леченных левофлоксацином и моксифлоксацином была также одинаковой. При назначении АТ больным ВП, в том числе пожилого и старческого возраста, следует учитывать риск антибиотикорезистентности в каждой конкретной ситуации. Пожилой возраст сам по себе относится к факторам риска развития пенициллинорезистентности. Однако скорее всего имеют значение другие, ассоциированные с возрастом причины: • клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания печени и почек); • частая предшествующая антибиотикотерапия; • проживание в домах престарелых (интернатах). Подтверждением актуальности проблемы антибиотикорезистентности в гериатрической практике является наличие микробной резистентности в домах престарелых. В некоторых регионах США около 40% S. pneumoniae, выделенных из крови или цереброспинальной жидкости у лиц старше 65 лет, имели низкую чувствительность к пенициллину [23]. Среди проживающих в домах престарелых в штате Оклахома резистентный S. pneumoniae (серотип 23F) выделялся у 64% больных пневмонией и у 23% проживающих в интернате без манифестных признаков респираторной инфекции [24]. Следует иметь в виду различные механизмы устойчивости этиологически значимых микроорганизмов. Если устойчивость S. pneumoniae к пенициллину связана с модификацией пенициллинсвязывающих белков, то устойчивость H. influenzae обусловлена продукцией β–лактамаз. В связи с этим назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат) целесoобразно при наличии устойчивых штаммов H. influenzae и не имеет преимуществ в лечении пневмоний, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками. Среди имеющихся в распоряжении врача антибиотиков активными против резистентных штаммов S. pneumoniae в настоящее время являются моксифлоксацин и левофлоксацин. Указанные препараты, кроме того, обладают активностью против штаммов, резистентных к макролидам или имеющих перекрестную резистентность к пенициллину и макролидам. По данным Р.С. Козлова и соавт., наименьшая резистентность S. pneumoniae отмечена к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и левофлоксацину [25]. Для обеспечения высокой комплаентности больных ВП следует отдавать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2 раза/сут.). Таким требованиям могут отвечать современные респираторные фторхинолоны, в частности левофлоксацин. АТ у пожилых больных ВП наряду с эффективностью должна предусматривать безопасность и низкий риск нежелательных побочных эффектов. Между тем риск возникновения побочных эффектов у данной категории пациентов достаточно высок в связи с наличием коморбидности и полипрагмазии. С учетом наиболее часто встречающейся у пожилых кардиальной патологии необходимо обезопасить их от кардиотоксичности антибиотиков. При сравнительном исследовании кардиотоксичности левофлоксацина и моксифлоксацина у 3868 больных ВП не было выявлено различия [26]. При сравнительном анализе результатов лечения ВП левофлоксацином (750 мг/сут. внутривенно) и моксифлоксацином (400 мг/сут. внутривенно) показана меньшая длительность пребывания в стационаре больных, получавших левофлоксацин (5,8 и 6,4 дня соответственно), а также более низкая (на 129 долларов) стоимость лечения в целом [27]. Возможность менее длительной госпитализации при лечении левофлоксацином имеет преимущества для пожилых пациентов, для которых следует максимально сокращать сроки пребывания в стационаре в связи с риском госпитальных ятрогенных событий (внутрибольничные инфекции, падения, делирий и др.). Очевидные преимущества назначения левофлоксацина пожилым больным ВП сводятся к следующим: • антибактериальная активность, перекрывающая основные возбудители ВП, в том числе и S. pneumoniae и атипичные микроорганизмы; • активность против S. pneumoniae, резистентного к пенициллинам и макролидам; • активность против H. Influenzae, продуцирующей β–лактамазы; • удобный режим дозирования; • отсутствие взаимодействия с другими медикаментами; • отсутствие клинически значимых нежелательных лекарственных реакций; • высокая биодоступность при приеме внутрь; • возможность ступенчатой терапии. Научные результаты действительны только для оригинального левофлоксацина (Таваник) и не могут быть экстраполированы на его воспроизведенные препараты. Возможны ли предупреждение заболеваемости пневмонией и снижение летальности у пожилых пациентов? Имеются данные о том, что вакцинация пожилых людей против гриппа уменьшает частоту госпитализаций по поводу пневмонии или гриппа на 48–57% и снижает летальность больных от ВП [28]. Анализ показателя стоимость/эффективность продемонстрировал преимущества пневмококковой вакцины у лиц в возрасте 50–64 лет [29]. Хотя применение полисахаридной пневмококковой вакцины не предотвращает возникновение ВП, данная тактика может облегчать течение болезни и улучшать исходы. По данным популяционного когортного исследования 3415 больных ВП (средний возраст – 75 лет), у вакцинированных в прошлом пациентов отмечалось снижение на 40% летальности или вероятности перевода в ОРИТ по сравнению с невакцинированными [30]. Последние рекомендации по поводу вакцинации пожилых [31] сводятся к следующим: • лица старше 65 лет должны получать пневмококковую полисахаридную вакцину (эффективность ревакцинации неизвестна); • лица старше 50 лет должны получать инактивированную противогриппозную вакцину осенью и весной; • лица с высоким риском заболевания гриппом (эпидемические вспышки, контакты и др.) и его осложнений должны получать озельтамивир и занамивир. С целью активизации кашлевого механизма у пожилых больных с угнетенным кашлевым рефлексом обсуждается вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ. Получены предварительные данные о снижении частоты лихорадочных эпизодов и верифицированных аспирационных пневмоний у лиц, получавших ингибиторы АПФ, по сравнению с контрольной группой [32]. В одном из исследований было показано, что у больных артериальной гипертонией, осложненной инсультом, на фоне приема ингибиторов АПФ отмечалось снижение бессимптомных дисфагий, в то время как при назначении b–блокаторов, антагонистов кальция и блокаторов рецепторов ангиотензина II подобные нарушения глотания регистрировались достоверно чаще. Снижение частоты бессимптомных дисфагий следует считать одним из способов профилактики аспирационных пневмоний у больных с инсультом, что и было показано в данном исследовании [33]. Важное значение в профилактике аспирационных пневмоний и снижении летальности придается гигиене полости рта. Установлено, что лихорадочные эпизоды возникали реже у пациентов, у которых проводился тщательный уход за полостью рта (чистка зубов и языка после каждого приема пищи, орошение полости рта и др.), чем у пациентов, у которых подобный гигиенический контроль не осуществлялся [34,35]. Таким образом, основными направлениями снижения заболеваемости ВП, тяжести течения и летальности от нее пожилых пациентов являются: • применение противогриппозных и пневмококковых вакцин; • снижение риска аспираций (коррекция сопутствующей патологии, характер пищи, гигиена полости рта, ингибиторы АПФ); • нутритивная поддержка; • контроль гериатрической патологии; • контроль медикаментозной терапии.
Источник: http://www.rmj.ru/articles_8190.htm | |
| Просмотров: 2115 | Теги: | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |
| Кардиология [22] |
| Ревматология [10] |
| Пульмонология [20] |
| Гастроэнтерология [9] |
| Эндокринология [19] |
| Нефрология [2] |
| Терапия [31] |
| Инфекционные болезни [23] |
| Наркология [3] |
| ОЗД и ЗОЖ [9] |
| Хирургия [2] |
| Урология [9] |
| Онкология [3] |
| Реаниматология [7] |
| Неврология [11] |
| Педиатрия [5] |
| Стоматология [0] |
| Офтальмология [0] |