| Главная » Статьи » Медицина » Пульмонология |
На настоящий момент четко определены показания для госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) (табл. 1). Все эти больные имеют повышенный риск смерти от ВП, в связи с чем должны находиться под постоянным медицинским наблюдением, что можно обеспечить только в условиях стационара. Для ориентировочной оценки прогноза и тяжести состояния, а значит, и выводов о необходимости госпитализации, возможно использование шкалы CURB–65 (С – нарушение сознания, U – уровень мочевины > 7 ммоль/л, R – ЧДД>30 в 1 мин., B – АД сист. < 90 мм рт. ст., АД диаст.<60 мм рт. ст., возраст >65 лет) или ее редуцированный вариант CRB–65 (табл. 2). Оценка тяжести ВП осуществляется по двоичному принципу (отсутствие – 0, наличие – 1), что позволяет распределить пациентов на группы легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Таким образом, представляется возможным определить место лечения пациента (амбулаторно, терапевтическое/пульмонологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационара) [6]. Практическую помощь в оценке тяжести ВП и необходимости госпитализации также могут оказать другие оценочные шкалы. Наиболее полную оценку можно провести при помощи шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), однако необходимость оценки большого числа параметров (включая лабораторные и инструментальные) ограничивает ее широкое использование. Установив диагноз пневмонии и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать антибактериальную терапию (не позже 8 ч с момента установления диагноза), т.к. ее раннее начало позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность [46]. Выбор оптимальной антибактериальной терапии для конкретного пациента с ВП – сложная задача, и врач должен приложить все усилия для ее решения. Большую роль в этом играет четкое следование критериям подбора оптимального антибактериального препарата, что предусматривает знание вероятного этиологического фактора заболевания, эффективности, безопасности и дополнительных свойств лекарственных препаратов, а также способность и возможность пациента следовать назначенной терапии. В случаях тяжелого течения пневмонии важным представляется и возможность парентерального введения антибактериального препарата. Этиологический фактор ВП представлен широким кругом возбудителей, и для эффективного лечения в первую очередь необходимо понимание, какие микроорганизмы вызывают развитие заболевания у конкретного пациента (табл. 3). При этом в связи с необходимостью быстрого начала терапии требуется эмпирический подход к назначению этиотропных препаратов [30]. Прежде всего тяжелое течение ВП ассоциируется с S. pneumoniae, S. aureus, L. pneumophila и представителями семейства Enterobacteriaceae (в первую очередь – K. pneumoniae) в качестве причинного патогена. Самостоятельная роль таких возбудителей, как H. influenzae и M. рneumoniae, в генезе тяжелой пневмонии незначительна, однако они могут быть одним из компонентов полимикробной ассоциации и усугублять течение заболевания [3]. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций [5,29]. Также прослеживается и связь вероятности летального исхода с причинным микроорганизмом. При тяжелой ВП наиболее высокий уровень летальности обусловлен S. aureus (31,8%) и K. pneumoniae (35,7%), несколько меньший – L. pneumophila (14,7%) и S. pneumoniae (12,3%) [19]. В практических рекомендациях ведущее место в лечении тяжелой пневмонии отдается сочетанию защищенного аминопенициллинa или цефалоспоринa III поколения с макролидным антибиотиком для парентерального введения [3,30,33,36,46], т.к. данная комбинация оптимизирует прогноз заболевания и сокращает срок пребывания пациента в стационаре [8,15,26]. Респираторные фторхинолоны являются препаратами второй линии из–за опасности быстрого развития к ним резистентности [13,34], а также более высокой стоимости и большей вероятности развития нежелательных явлений (НЯ), в особенности аритмий [44]. Основанием для таких рекомендаций послужили результаты ряда важных исследований. Проспективное исследование E. Frank [19] показало, что комбинация макролида (азитромицина) и цефтриаксона столь же эффективна в лечении пациентов с ВП, требующей госпитализации, как и терапия респираторными фторхинолонами. E. Garcia Vazquez и соавт. проанализировали исходы пневмонии у 1391 пациента. В 270 случаях предпочтение было отдано монотерапии β–лактамами, в 918 – их комбинации с макролидным антибиотиком. Уровень летальности в группе пациентов, получавших монотерапию β–лактамами, составил 13,3%, в группе получавших комбинацию β–лактама и макролида – 6,9% (р=0,001). Результаты исследования показали, что добавление макролидного антибиотика к β–лактаму приводило к снижению летальности пациентов с ВП независимо от тяжести заболевания [20]. В другом исследовании при ретроспективном анализе [51] результатов лечения 255 пациентов с тяжелым течением ВП установлено, что монотерапия цефалоспорином III поколения или другим β–лактамoм, или респираторным фторхинолонoм достоверно менее эффективна, чем комбинированная терапия цефалоспорином III поколения и макролидом или фторхинолоном (смертность 18,2 и 6,9% соответственно, р=0,02). Сочетание β–лактамов с современными макролидами также показало свое преимущество в уменьшении смертности среди пациентов, у которых пневмококковая пневмония протекала с бактериемией [35,51], несмотря на тот факт, что монотерапия макролидами была недостаточно эффективна при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Более того, в случаях пневмококковой пневмонии, сопровождавшейся бактериемией, невключение макролидов в качестве дополнения в стартовую антибиотикотерапию β–лактамами является независимым предиктором летальности [35]. Наконец, анализ эмпирической антибактериальной терапии у пожилых (старше 65 лет) госпитализированных пациентов с ВП показал, что 30–дневная летальность была значительно ниже при сочетании макролидов с цефалоспоринами II или III поколения, нежели при монотерапии респираторными фторхинолонами [24]. Возможным объяснением данной ситуации является не только перекрытие макролидом возможного спектра внутриклеточных возбудителей и наличие иммуномодулирующего и противовоспалительного действия [7,12,39,47,49], но и потенцирование эрадикационного эффекта в отношении пневмококка. Главной мишенью действия макролида является 50S–субъединица бактериальной рибосомы, a β–лактамa – пенициллинсвязывающие белки. Вследствие взаимодействия этих антибиотиков с разными мишенями достигается потенцирующее действие, являющееся залогом более быстрой эрадикации указанного патогена по сравнению с монотерапией [37]. С другой стороны, нельзя исключить, что результат комбинированной терапии может зависеть от выбора конкретного макролидного антибиотика, т.к. определенное влияние могут оказывать особенности фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий комбинируемых препаратов [2]. В этом случае наиболее эффективной должна быть комбинация β–лактамов с азитромицином, т.к. для последнего (более, чем для остальных представителей группы макролидов) определяющим в эрадикации возбудителя является отношение площади под фармакокинетической кривой к минимальной подавляющей концентрации (AUC/МПК) [23]. В то же время определяющим фактором в эрадикационном эффекте β–лактамов является соотношение Т/МПК (где Т – время, в течение которого уровень антибиотика в 4–5 раз выше МПК), которое должно составлять не менее 40% интервала между последовательными введениями [1]. Такая разнонаправленность фармакокинетики азитромицина и β–лактамов позволяет добиться значимого синергизма фармакокинетического взаимодействия в отношении микробного агентa с клинико–фармакологической точки зрения [54]. Подтверждением таких теоретических выкладок послужил ряд исследований, в которых была выявлена превосходящая эффективность азитромицина перед другими макролидами. В исследовании Sánchez с соавт. (2003) сравнивалась эффективность 3–дневного курса азитромицина и 10–дневного курса кларитромицина в составе комбинированной терапии с цефтриаксоном при лечении госпитализированных пожилых пациентов с ВП [44]. В группе пациентов, получавших азитромицин (n=383), по сравнению с группой больных, которым был назначен кларитромицин (n=220), были отмечены меньшая длительность пребывания в стационаре (7,4±5 vs 9,4±7 дней, р<0,01) и более низкая летальность (3,6 vs 7,2%; р<0,05). По мнению авторов, выявленные различия в эффективности азитромицина и кларитромицина могут быть обусловлены не столько различиями в микробиологической активности этих макролидов, сколько более благоприятным фармакокинетическим профилем азитромицина и лучшей комплаентностью пациентов к терапии короткими курсами данного антибиотика. Следует отметить, что преимущественные эффекты комбинаций β–лактамов с азитромицином перед комбинацией с другими макролидами отмечались как при пероральном назначении, так и при внутривенном введении. В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании у госпитализированных пациентов с тяжелой ВП (оценка по шкале APACHE II – 13,3 в 1–й группе и 12,6 – во 2–й) сравнивали клиническую и микробиологическую эффективность и переносимость внутривенной терапии комбинацией цефтриаксон + азитромицин (n=135) и цефтриаксон + кларитромицин или эритромицин (n=143) с последующим переходом на пероральный прием указанных макролидов [45]. Клиническая эффективность терапии составила 84,3 и 82,7% соответственно на момент завершения лечения и 81,7 и 75,0% соответственно на момент завершения исследования (28–35 дней с момента начала лечения). Показатели микробиологической эффективности (эрадикация возбудителя) составили 73,2 vs 67,4% и 68,3 vs 60,9% на момент завершения лечения и на момент завершения наблюдения соответственно. Средняя длительность госпитализации составила 10,7 vs 12,6 дня, а средняя продолжительность терапии антибиотиками – 9,5 vs 10,5 дня соответственно. Частота нежелательных реакций, связанных с внутривенным введением антибиотиков, была 16,3 и 25,2% (p=0,04) соответственно. Таким образом, в данном исследовании у пациентов с тяжелой ВП также выявлена тенденция к более высокой эффективности комбинированной терапии цефтриаксоном с азитромицином. Немаловажным результатом исследования явилось выявление тенденции к меньшей длительности госпитализации и продолжительности курса антибактериальной терапии, что не только ведет к уменьшению затрат на лечение, но и снижает вероятность развития госпитальных осложнений. Статистически достоверное преимущество комбинации цефтриаксона с внутривенной формой азитромицина перед аналогичной комбинацией с кларитромицином и эритромицином свидетельствует о лучшем профиле безопасности азитромицина перед инфузионными формами других макролидов и позволяет ожидать большей комплаентности к терапии со стороны пациента. Значение инфузионной формы азитромицина (Сумамед) особенно возрастает в случае терапии тяжелой пневмонии, т.к. пациент может быть не в состоянии использовать пероральные формы (например, при нарушении глотания, рвоте или проведении искусственной вентиляции легких). Кроме того, при внутривенном введении скорость нарастания тканевых концентраций, в т.ч. в легочной ткани, превышает таковую при приеме препарата внутрь, хотя, учитывая нелинейность фармакокинетики азитромицина, этот фактор не является решающим при определении пути введения. Появление инфузионной формы азитромицина послужило толчком к его использованию для ступенчатой монотерапии тяжелой ВП у госпитализированных пациентов, когда нет подозрения на резистентную флору, что отмечено в практических рекомендациях [4]. При тяжелом, требующем госпитализации течении пневмонии антибиотик рекомендуется вводить внутривенно в дозе 500 мг/сут. не менее 2 дней с последующим переходом на пероральный прием в такой же дозе в течение 7–10 дней [53]. Как показали первые контролируемые исследования, клиническая эффективность азитромицина при таком режиме дозирования составляет 83–90% [9,25]. Плюсы ступенчатой терапии очевидны: такой метод способствует сокращению срока пребывания больного в стационаре и значительному снижению стоимости лечения. Кроме фармакоэкономических преимуществ, использование ступенчатой терапии позволяет снизить вероятность появления ятрогенных проблем вследствие пункций вены [27]. Переход с парентерального на пероральный путь введения осуществляется в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Оптимальный вариант ступенчатой терапии – последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Ступенчатая монотерапия азитромицином в качестве эффективного метода лечения у госпитализированных больных ВП использовалась в исследовании R. Feldman и соавт. [17]. При сравнении результатов лечения пневмонии легкой и средней степени тяжести клиническая эффективность азитромицина (n=221) не отличалась от таковой в группах β–лактамов (n=129) и фторхинолонов (n=92). При этом средняя длительность госпитализации в группе азитромицина была достоверно ниже (4,35 дня), чем в двух других группах (5,73 и 6,21 дня соответственно; р=0,002 и р<0,001). Похожие результаты были получены при сравнении ступенчатой монотерапии азитромицином и другими парентеральными антибиотиками: при сходной клинической эффективности продолжительность госпитализации в группе сравнения была в 2 раза больше, чем в группе азитромицина (9,7 vs 4,6 дня; р=0,0001) [29]. Отдельного упоминания заслуживают возможности ступенчатой монотерапии азитромицином в лечении тяжелой легионеллезной пневмонии: в исследовании J.F. Plouffe и соавт. [40] терапия была успешной в 96% случаев со средней продолжительностью антибактериальной терапии (внутривенной и пероральной) 7,92 дня. В целом ряде исследований сравнивали эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином с комбинацией цефалоспорина + другой макролид у пациентов с ВП [38,41,50]. J. Plouffe и соавт. показали [41], что эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином у госпитализированных пациентов с ВП не уступала таковой комбинации цефуроксим + эритромицин – 77 и 74% соответственно, а средняя длительность терапии была на 1,7 дня короче (р<0,05). Похожие группы сравнения были в исследовании J.A. Paladino и соавт. [38]. Эффективность группы азитромицина также оказалась сопоставимой с группой цефуроксима/цефуроксима аксетила в комбинации с эритромицином – 78 и 75% соответственно. Длительность терапии составила 5,8 и 6,4 дня, что отразилось на фармакоэкономических показателях лечения: в группе азитромицина коэффициент «затраты/эффективность» был существенно более низким, нежели в группе сравнения (5,625 vs 6,145). В этой работе также были зарегистрированы лучшая переносимость и экономическая рентабельность терапии азитромицином: частота НЯ составила 11,8 и 20,7%. А в исследовании Vergis и соавт. [50] разница НЯ между группами пациентов с ВП оказалась четырехкратной в пользу группы азитромицина по сравнению с группой цефуроксим + эритромицин (12 vs 49%). Во всех вышеперечисленных исследованиях обращает на себя внимание лучшая переносимость терапии азитромицином в сравнении с другими антибиотиками. Действительно, внутривенная форма азитромицина демонстрирует один из лучших профилей безопасности среди всех макролидов [21,31,32]. Чаще всего при инфузионном применении азитромицина наблюдаются НЯ со стороны желудочно–кишечного тракта (≤12%), характеризующиеся как легкие и обычно не требующие отмены препарата. Болезненность в месте венепункции и постинфузионный флебит регистрируются в 6,5 и 3% случаев соответственно [41]. Редко (≤3%) отмечаются побочные эффекты, требующие смены антибиотика: упорная диарея, тошнота и рвота, лабораторные признаки цитолиза и холестаза, боли в животе. Крайне редко наблюдаются и перекрестные ко всем макролидам аллергические реакции. В уже упоминавшемся выше исследовании Tamm М. и соавт. [45] частота нежелательных реакций, связанных с внутривенным введением антибиотиков, была 16,3% в группе цефтриаксон + азитромицин и 25,2% (p=0,04) в группе цефтриаксон + кларитромицин или эритромицин. Статистически достоверное преимущество комбинации цефтриаксона с внутривенной формой азитромицина перед аналогичной комбинацией с кларитромицином и эритромицином свидетельствует о лучшем профиле безопасности азитромицина перед инфузионными формами других макролидов и позволяет ожидать большую комплаентность со стороны пациента. Очень важно, что азитромицин, в отличие от эритромицина и кларитромицина, практически не оказывает воздействия на систему цитохрома Р450, соответственно не влияя на метаболизм других препаратов в печени. По степени угнетения активности изоферментов цитохрома Р450 макролиды располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин [42]. Исходя из минимального риска клинически значимых взаимодействий, азитромицину и спирамицину следует отдавать предпочтение при назначении больным с инфекциями дыхательных путей, получающим сопутствующую терапию такими препаратами, как статины, антикоагулянты из группы кумарина, циклоспорин и др. Как и в случае использования пероральных форм, форма азитромицина для инфузий (Сумамед) имеет преимущество перед внутривенными формами других макролидов с точки зрения удобства использования, т.к. назначается 1 раз/сут. Для сравнения: инфузионная форма кларитромицина назначается 2 раза/сут., а раствор эритромицина – 3–4 раза/сут. А в соответствии с критериями комплаентности [10] можно утверждать, что в случае равной клинической эффективности антибактериальных препаратов выбор следует остановить на том антибиотике, который имеет более простой и легкий режим дозирования.
Источник: http://www.rmj.ru/articles_8445.htm | |
| Просмотров: 2053 | Теги: | Рейтинг: 0.0/0 |
![Таблица 1. Критерии госпитализации пациентов с ВП в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара [5] и ОРИТ [6,16]](http://www.rmj.ru/data/articles/Image/t20/n26/1330-1.gif)
![Таблица 3. Наиболее вероятные возбудители ВП, требующей госпитализации, и препараты для антибактериальной терапии ВП в условиях стационара [3]](http://www.rmj.ru/data/articles/Image/t20/n26/1330-3.gif)
| Всего комментариев: 0 | |
| Кардиология [22] |
| Ревматология [10] |
| Пульмонология [20] |
| Гастроэнтерология [9] |
| Эндокринология [19] |
| Нефрология [2] |
| Терапия [31] |
| Инфекционные болезни [23] |
| Наркология [3] |
| ОЗД и ЗОЖ [9] |
| Хирургия [2] |
| Урология [9] |
| Онкология [3] |
| Реаниматология [7] |
| Неврология [11] |
| Педиатрия [5] |
| Стоматология [0] |
| Офтальмология [0] |