Сайт доктора Богданова

На днях на прием пришла плачущая женщина средних лет. Пациентка была на костылях с основной жалобой на выраженный болевой синдром в нижних конечностях с парестезиями и потерей чувствительности. Из-за этого она пользовалась костылями, так как ходить без проприорецепции сложновато.

История была такая. СД тип 2 диагностировали очень давно, но лечения не проводилось. Месяца три назад при прохождении обследования выявили гликемию под 20 ммоль/л, гликированный гемоглобин был 13% и в срочном порядке отправили к эндокринологу. Эндокринолог решил, что время полумер прошло и назначил сразу комбо: инсулин гларгин, лираглутид, метформин и сульфонилмочевину.
Кроме того, сказал есть одну капусту пока не похудеет, напугав пациентку всеми осложнениями сахарного диабета. А вот про осложнения терапии он, видимо, не подумал.

Комбо сработало. Пациентка начала худеть, гликемия достаточно быстро достигла целевого диапазона. Она приходит к доктору через полтора месяца. В заключении он довольно констатирует положительную динамику и отменяет сульфонилмочевину. Остальную терапию продолжает в прежнем объеме, включая рекомендацию не слезать с капусты.

А еще через полтора месяца пациентка приходит уже ко мне. С болевым синдромом. Без проприорецпции. На костылях. И все еще на капусте.

За эти три месяца терапии она похудела на 30 кг и гликированный с 13% снизился до 5.9%.

Каждый раз, когда я встречаю инсулиновый неврит, у меня обостряется синдром профессионального подгорания. Это ятрогения с большой буквы Я. Пациент будет страдать еще 6-12 месяцев, а ты ничего не можешь сделать, кроме симптоматической терапии. И в этой ситуации радостные заключения доктора о выраженной положительной динамике кажутся издевательством.

Картину дополняют еще сами назначения. В рекомендациях доктора было написано "Виктоза 1.6 мг в сутки". Я подумал, что опечатка, но пациентка сказала, что все правильно и врач сказал выкручивать именно такую дозу. Для справки: в шприц-ручке Виктозы предусмотрены дозы 0.6, 1.2 и 1.8 мг. Чисто гипотетически селектор дозы можно выкрутить по щелчкам до 1.6 мг. But why????
У меня возникло желание уточнить про остальные препараты. На случай, если доктор сказал взять таблетку метформина 1000 мг, разделить пополам, 500 мг выпить, остальные 500 мг растолочь в ступке, сделать 2 дорожки по 100 мг в каждую ноздрю, а оставшиеся 300 мг растворить и ввести ректально. Господи, прости.

Что вынести из печальной истории?

- Помните про инсулиновый неврит. Считается, что на фоне резкого снижения гликемии возникает эндоневральный отек, ишемия и повреждение малых волокон. Было показано, что эти явления возникают в 20% случаях при снижении гликированного гемоглобина >2% и до 80% при снижении гликированного >4% за три месяца. Состояние будет длиться месяцы и лечение только симптоматическое.
Просто не нужно до этого доводить. Не снижайте агрессивно гликированный гемоглобин быстрее, чем на 2% за 3 месяца.

- Агонисты GLP-1 часто выступают альтернативной базальному инсулину. Не нужно этих комбинаций в рутинной практике на старте терапии. И не нужно начинать терапию de novo с 4 препаратов!

- Не вводите лишних сущностей. В жизни и так хватает проблем. Эти 1.6 мг лираглутида меня просто добили.

- Никакой капусты. Камон, ребята, 2019 год.

Александр Цыберкин

https://vk.com/wall-149219100_3629