Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Воскресенье, 02.02.2025

Главная » » Один раз - и два года по врачам…

08:02 Один раз - и два года по врачам…
Пациент 45 лет. Со слов, согласно данным anamnesis sexualis, после незащищенного полового контакта, в ноябре-декабре 2019 г. отмечал высыпания на коже. Был заочно проконсультирован врачом, получал лечение по поводу герпетической инфекции валацикловиром, далее высыпания были расценены как токсикодермия, проводилось лечение в течение месяца системным глюкокортикостероидами пролонгированного действия: раствор Дипроспана №10. Спустя 2–3 мес по завершении терапии стал отмечать боли в мелких суставах нижних конечностей, далее – в коленных, тазобедренных. Обследовался у ревматолога в частном порядке, выявлены отдельные показатели, соответствующие ревматоидному артриту (суставной синдром, повышен С-реактивный белок – 23 мг/л, ускорение СОЭ до 100 мм/ч). От 21.04.2021 сдан анализ крови на аллель 27 локуса В HLA человека – обнаружено. Аллель характерна для различных типов артрита. В ноябре 2020 г. отметил резкое снижение зрения, образование скотом. Состояние расценено как проявление системного заболевания. Проконсультирован ревматологом МКНЦ им. Логинова, рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии подвздошных сочленений, установлен диагноз «сакроилеит». Ревматологом установлен диагноз «серонегативный ревматоидный артрит». Получил несколько курсов лечения адалимумабом, без эффекта со стороны опорно-двигательного аппарата, органа зрения; по поводу болей в суставах по настоящее время принимает сульфасалазин 1000 мг 2 раза в сутки. Дообследован у офтальмолога. Проведена флуоресцентная ангиография (ФАГ) от 13.04.2021. По данным ФАГ, можно предположить наличие нейроваскулита. При самостоятельном обращении в НИИ скорой помощи им. Склифосовского впервые были выявлены положительные серореакции на сифилис, от 08.06.2021: РМП 4+1: 128, иммуноферментный анализ (ИФА) +. При обследовании в филиале «Пролетарский» от 22.06.2021: микрореакция с плазмой и инактивированной сывороткой (РМП) 4+1: 256, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+, ИФА – 8,4, Ig M – 7,1, Ig G – 9,7, реакция иммунофлуоресценции (РИФ) – 4+/4+, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) – 83%. Направлен на консультацию в «Московский городской референс-центр по диагностике сифилиса». 02.07.2021 осмотрен окулистом референс-центра: OU хронический увеит, ассоциированный? Макулярный отек? Периферическая хориоретинальная дистрофия. Исключить нейросифилис. 05.07.2021 осмотрен неврологом референс-центра: на момент осмотра неврологического дефицита нет. С учетом жалоб на боли в суставах («восходящий» характер артрита), наличие сакроилеита, прогрессирующее ухудшение зрения, наличие 27 локуса В HLA человека, было предположение о синдроме Рейтера. Мазок отделяемого уретры на Clamydia trachomatis – отрицательный. Рекомендовано дальнейшее дообследование у ревматолога. При осмотре в референс-центре 05.07.2021: на коже головки полового члена появилось несколько небольших поверхностно эрозивных элементов, без уплотнения в основании. Паховые лимфоузлы не увеличены. На протяжении последних 6 мес пациент отмечал изменения в психоэмоциональном состоянии – циклотимию, эмоциональную лабильность, чрезмерную раздражительность, а также ухудшение памяти и внимания. Во время госпитализации в Клинику им. В.Г. Короленко (филиал ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы) проводилась диагностическая люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием (23.07.2021): цвет до центрифугирования – розовый, бесцветный, прозрачность до центрифугирования – прозрачный, рН – 8,0, удельный вес – 1005. Цитоз – 33×10⁶/л (эритроциты + сегментоядерные – 22% + лимфоциты – 78%). Белок – 0,74 г/л. VDRL-тест – положительный. (IgМ+IgG) ИФА коэффициент позитивности (КП) >16,5. РМП – 4+ (титр 1:8). РПГА – 4+ (титр 1: 10240). РИФ – 4+. РИБТ – 52%. Серологическое исследование крови: ИФА КП>16,6, РПГА – 4+ (титр 1:20480). Дообследован: HIV – 1,2 Ag/Ab, aHCV, HBsAg – отриц. Общий анализ крови: лейкоцитоз – 12,5×10⁹/л, метамиелоциты – 1%, СОЭ – 100 мм/ч, остальные показатели в пределах референсных значений. В биохимическом анализе крови: аланинаминотрансфераза – 44,8 МЕ/л, мочевина – 7,6 мМоль/л, остальные показатели в пределах референсных значений. Консультирован офтальмологом: ОU – Периферическая хориоретинальная дистрофия. Макулярный отек. HLA – B27 – ассоциированный хронический увеит? Консультирован неврологом: на момент осмотра неврологического дефицита нет. Консультирован психиатром: жалобы на снижение зрения, боль в суставах. Объективно: в контакт вступает охотно, многословен; сообщает что в конце 2019 г. после незащищенного полового акта были высыпания, лечился частным образом от герпетической инфекции, после чего ощутил болезненность в суставах. Был озабочен состоянием своего здоровья, однако анализ на сифилис не сдавал. Много и безрезультатно обследовался и лечился частным образом. Прошел консультацию генетика, ревматолога. Получал лечение системными глюкокортикоидами, иммуносупрессорами. В ноябре 2020 г. резко ухудшилось зрение. Фон настроения был неустойчивый. Отмечалась астеническая симптоматика в виде повышенной утомляемости, раздражительности. Несмотря на отсутствие эффекта от лечения продолжал лечиться частным образом с использованием дорогостоящих препаратов. При обследовании в КВД обнаружились положительные реакции на сифилис. Критика к заболеванию поверхностная, формальная. Больной эйфоричен, считает, что теперь все будет хорошо. Интересуется сроками восстановления зрения. В клинической картине преобладают астено-невротическая симптоматика, эмоциональная лабильность, поверхностная критика к своему состоянию. Острой психотики в виде бреда, галлюцинаций не выявлено. Заключение: органическое расстройство личности в связи с нейросифилисом (F07.05). На основании результатов клинико-серологического и ликворологического обследований, консультаций специалистов смежных специальностей, а также клинико-анамнестических данных установлен диагноз – Нейросифилис с симптомами. Органическое расстройство личности в связи с нейросифилисом (F07.05). ОU – Периферическая хориоретинальная дистрофия. Макулярный отек. Был назначен курс специфической терапии. Выводы по данному случаю: Одной из причин поздней диагностики и запущенности заболевания в данном клиническом примере является стремительное развитие симптомов, отсутствие настороженности у специалистов смежных специальностей в отношении диагностики сифилиса и, как следствие, нерациональная терапия пациента. Важно помнить, что нейросифилис может возникнуть на любой стадии сифилиса. Возможные проявления включают увеит, ретинит, потерю слуха, изменения личности и поведения, а также асептический менингит; к более поздним стадиям относятся такие клинические синдромы, как Dementia paralytica и Tabes dorsalis. Данный случай иллюстрирует необходимость проведения комплексного обследования с обязательным включением диагностических тестов на сифилитическую инфекцию не только у дерматологических пациентов, но и у обращающихся к врачам других специализаций.
1 2 3 4 5 Категория: Медицина \| Просмотров: 203 \| Добавил: vasya-70 \| Теги: клиничес \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0