Сайт доктора Богданова

В области кардиологических возможностей израильская медицина по праву занимает ведущее место в мире. Данное направление отличается особыми успехами в лечение тахикардии – одного из самых распространенных заболеваний сердца на сегодняшний день.

В израильской медицине уделяется особое внимание развитию и совершенствованию кардиологии и кардиохирургии. Сегодня эти востребованные и ведущие направления прекрасно сочетают в себя профессионализм израильских врачей и мировые разработки.

В декабре 2012 г. в Journal of the American College of Cardiology опубликованы новые практические рекомендациям по диагностике и лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) [1].
 В редакционный комитет по подготовке рекомендаций вошли: Американский колледж кардиологии (ACCF), Американская ассоциация сердца (AHA), Американский колледж врачей (АСР), Американская ассоциация по торакальной хирургии (AATS), профилактическая ассоциация медицинских сестер (PCNA), Общество сердечно–сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств (SCAI), Общество торакальных хирургов (STS). Рекомендации содержат 120 страниц, 6 глав, 4 приложения, список литературы – 1266 источников.
В главе 4 этих рекомендаций рассмотрены вопросы медикаментозного лечения стабильной ИБС. В настоящей статье рассматриваются только вопросы медикаментозного лечения стабильной ИБС.

Артериальная гипертония (АГ) занимает первое место по обращаемости к врачам среди прочей хронической патологии. Многочисленными исследованиями было достоверно доказано, что риск развития сердечно–сосудистых заболеваний и тяжесть их течения возрастают пропорционально уровню артериального давления (АД). Таким образом, нормализация АД и успешный контроль над его уровнем лежит в основе увеличения продолжительности жизни населения в целом [1].
Известно, что лечение АГ следует начинать с немедикаментозных мероприятий – ограничения употребления поваренной соли до 5 мг в сутки, нормализации массы тела, увеличения физической активности (адекватная аэробная нагрузка), резкого снижения употребления алкоголя, отказа от курения. Однако в большинстве случаев реальный контроль АД удается обеспечить только при назначении лекарственной терапии.

В последние годы существенно возрос интерес к применению диуретиков в лечении артериальной гипертензии (АГ). Патогенетическая обоснованность, существенная доказательная база и невысокая стоимость стали основными причинами высокой частоты назначения этой клинико–фармакологической группы лекарственных средств. В 1960–е гг. они применялись в качестве антигипертензивных средств второго ряда – при неэффективности или непереносимости таких популярных в то время препаратов, как резерпин, гидралазин, метилдопа; позже было установлено, что данный класс антигипертензивных препаратов может успешно использоваться для длительной терапии АГ.

По данным популяционных исследований, значительная часть (в нашей стране около 40%) взрослого населения имеет повышенные цифры артериального давления (АД) [1]. Повышенный уровень АД является независимым фактором риска развития сердечно–сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), инсульта и их неблагоприятных исходов. Показана линейная зависимость между уровнем АД и частотой развития осложнений, причем снижение АД в результате лечения сопровождается пропорциональным снижением сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности, независимо от исходного уровня АД [2]. Однако адекватный контроль АД достигается только у 30–50% больных в странах с высоким уровнем развития здравоохранения; в России – у 24% пациентов [3,4].

Согласно Российским рекомендациям, разработанным Комитетом Всероссийского научного общества кардиологов (2006 г.), коронарная болезнь сердца (КБС) как хроническое заболевание имеет периоды стабильного течения и обострения, последний обозначают как «острый коронарный синдром»; (ОКС) [1].
ОКС – термин, объединяющий остро возникшие клинические проявления различной выраженности (нестабильная стенокардия (НС), острый инфаркт миокарда (ОИМ)) – единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над нестабильной атеросклеротической бляшкой или эрозией эндотелия коронарной артерии (рис. 1). Маркером формирования нестабильной атеросклеротической бляшки является рост концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов, в частности С–реактивного пептида [1,6,10].

На первом месте по частоте и тяжести прогноза находится желудочковая экстрасистолия (политопная, полиморфная и т. д.). Клинически данное состояние проявляется ощущением «ударов сердца», его замиранием, перебоями и т. д. Если желудочковая экстрасистолия принимает частый характер (5–6 и более экстрасистол в 1 мин.),  становится политопной или типа «R на Т» даже редкого характера, это является показанием к немедленному их купированию, в противном случае возможно развитие фибрилляции желудочков с летальным исходом.

Известно, что для возникновения фибрилляции предсердий (ФП) необходимо наличие пускового механизма (триггера) и механизма поддержания аритмии, который во многом зависит от свойств миокарда предсердий (субстрата). Несмотря на то, что триггерная роль фокального автоматизма предсердий в возникновении и поддержании ФП уже ни у кого не вызывает сомнений, все же не каждая экстрасистола из устья легочных вен способна вызвать пароксизм ФП и у многих людей есть экстрасистолы, но нет ФП. Какими свойствами должны обладать предсердия, чтобы возникновение ФП стало возможным? Каким должен быть субстрат, чтобы триггерные механизмы могли себя реализовать?

Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска как возможных причинах развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний — полиморбидности.

Полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом пациента рост частоты хронических болезней и их ассоциации вызывают трудности для врача общей практики в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), сочетающейся с анемией различной этиологии.