Сайт доктора Богданова

Саркопения и перекрестные синдромы, такие как немощность и кахексия, являются важными медико-социальными проблемами ввиду их значительной распространенности и ассоциации с неблагоприятными исходами. В статье рассмотрены вопросы терминологии, классификации и дифференциации саркопении, немощности и кахексии; представлены основные подходы к диагностике, а также различные фенотипы саркопении в виде саркоостеопороза, саркопенического и остеосаркопенического ожирения.

Важным достижением в понимании саркопении явилось выделение вторичных форм, ассоциированных с низкой физической активностью, нарушением питания или хроническими заболеваниями, в том числе воспалительными. Особый интерес вызывает изучение саркопении у больных ревматоидным артритом.

Введение

«Здоровое старение» (healthy aging) – новая глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения, направленная на снижение заболеваемости и сохранение жизненной активности и благополучия в пожилом возрасте. По прогнозам доля лиц в возрасте 60 лет и старше к 2050 г. увеличится более чем вдвое и достигнет 2 млрд человек [1]. Саркопения признана одним из 5 основных факторов риска заболеваемости и смертности лиц старше 65 лет, однако в широкой клинической практике данный синдром остается недооцененным и редко диагностируемым.

Что такое саркопения и как ее диагностировать

Саркопения – это состояние, проявляющееся генерализованной прогрессирующей потерей скелетной мышечной массы, мышечной силы и работоспособности, что приводит к немощности, снижению качества жизни и преждевременной смерти [2].

Саркопения наблюдается у 30% людей в возрасте 60 лет и более чем в 50% случаев у лиц старше 80 лет [3]. Снижение мышечной массы ассоциировано с низкой минеральной плотностью кости (МПК), высоким риском падений и переломов, а также такими метаболическими нарушениями, как ожирение, инсулинорезистентность и артериальная гипертензия [4]. Развитие саркопении характеризуется уменьшением количества и объема миофибрилл (преимущественно за счет снижения количества быстрых
мышечных волокон II типа), инфильтрацией их жировой (миостеатоз) и соединительной тканью. Саркопения имеет многофакторную природу и напрямую связана с инволютивными и нейродегенеративными процессами (снижением регенераторных возможностей сателлитных клеток (стволовых клеток мышечной ткани), снижением числа альфа-мотонейронов спинного мозга, митохондриальной дисфункцией мышечных клеток и т. д.), происходящими при старении [5]. Преобладание катаболических процессов с развитием дисбаланса между синтезом и распадом белков, увеличение выработки воспалительных медиаторов, снижение уровня анаболических гормонов (тестостерон, эстрогены, гормон роста, инсулиноподобный фактор роста, витамин D и др.) обусловливают характерные для пожилого человека изменения композиционного состава тела в виде снижения мышечной и костной массы с повышением жировой массы или без.

Термин «саркопения» не так давно получил свое распространение в медицине. Впервые он был предложен I. H. Rozenberg в 1989 г. исключительно для описания процесса возрастной потери массы скелетной мускулатуры. И только в 2010 г. под эгидой трех сообществ – Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP), Европейского общества по клиническому питанию и обмену веществ (ESPEN-SIG) и Международной рабочей группы по саркопении (IWGS) – был принят консенсус, определивший, что такое саркопения и как ее диагностировать [2]. Вместе с тем многие вопросы по методам диагностики и пороговым значениям отдельных показателей саркопении, лечебным и превентивным вмешательствам остаются открытыми.

Активно обсуждаются вопросы дифференциации саркопении с другими перекрестными синдромами, такими как немощность (хрупкость) и кахексия, их роль и значение в клинической практике.

Диагноз саркопении устанавливается при наличии сниженной мышечной массы в сочетании по крайней мере с 1 из 2 критериев – низкой мышечной силой и/или нарушением мышечной функции [2]. При наличии всех 3 критериев говорят о тяжелой степени саркопении, только 1 – о пресаркопении.

Методы оценки саркопении представлены на рис. 1.

Как и при остеопорозе, «золотым стандартом» в количественном определении мышечной массы является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) с использованием дополнительной программы «Все тело» [6]. Наряду с определением МПК исследуются такие компоненты состава тела (в % и абсолютных значениях), как жировая и безжировая (тощая) масса тела, содержание минерального компонента костной ткани.

Саркопению диагностируют на основании подсчета индекса аппендикулярной тощей массы (ИАТМ), который определяется по соотношению суммарной тощей массы верхних и нижних конечностей (кг) к росту (м²). Значения ИАТМ ≤ 7,26 кг/м² у мужчин и ≤ 5,45 кг/м² у женщин указывают на наличие саркопении [3]. EWGSOP в 2010 г. также был предложен алгоритм диагностики саркопении, в основе которого лежит определение скорости походки, в зависимости от значений которой в дальнейшем проводится динамометрия или ДРА с определением мышечной силы и массы (рис. 2). У лиц моложе 65 лет применение алгоритма возможно при наличии факторов риска.

Перекрестные синдромы

Немощность (хрупкость, старческая астения) – клинический синдром индивидуальной уязвимости (беспомощности), сопровождающийся снижением физической и функциональной активности различных систем, адаптационного и восстановительного резерва.

Немощность ассоциируется с полиморбидностью, когнитивными расстройствами, психологической и социальной дезадаптацией, повышенной смертностью [7]. Определяется немощность при наличии не менее 3 из 5 следующих критериев:

1. медленная скорость ходьбы,
2. сниженная сила кистей по данным динамометрии,
3. непреднамеренная потеря веса (не менее чем на 4,5 кг за последний год),
4. низкая физическая активность,
5. слабость [8].

Кахексия представляет собой сложный метаболический синдром, обусловленный влиянием основного заболевания, и характеризуется снижением массы тела, мышечной массы с потерей жировой массы или без.

Основными критериями кахексии являются: снижение веса ≥ 5% в течение 12 мес и индекса массы тела (ИМТ) < 20 кг/м². Дополнительные критерии включают: снижение мышечной силы, снижение индекса тощей массы, утомляемость, анорексию, изменения лабораторных показателей крови – снижение альбумина (< 3,2 г/дл), анемия (гемоглобин < 12 г/дл), повышение воспалительных маркеров (С-реактивный белок > 5,0 мг/л, уровень интерлейкина-6 > 4,0 пг/мл) [9]. Для установления диагноза кахексии необходимо наличие основных критериев и не менее 3 дополнительных.

Таким образом, саркопения является одним из компонентов немощности и кахексии, но может существовать и как самостоятельный синдром. В этом случае саркопения выступает грозным предиктором данных состояний, требующим особого внимания и коррекции.

Вторичная саркопения

В настоящее время термин «саркопения» получил более широкое толкование и перестал рассматриваться как сугубо гериатрическая проблема. В зависимости от причины выделяют первичную (возрастассоциированную) и вторичную саркопению [2].

Вторичная саркопения может быть обусловлена низкой физической активностью, нарушением питания и хроническими заболеваниями, в том числе воспалительными (рис. 3). Недавние исследования показали высокую распространенность саркопении среди пациентов с онкологическими заболеваниями (15–50%), печеночной недостаточностью (30–45%) и больных в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (60–70%) [4, 10].

Саркопения является важным прогностическим показателем общей выживаемости больных с солидными опухолями [11], в том числе после оперативных вмешательств. Концепция саркопении активно изучается при хронической сердечной недостаточности [12], хронической обструктивной болезни легких, хронической почечной недостаточности [10, 13].

Особый интерес вызывает изучение саркопении у больных ревматоидным артритом (РА). РА является одним из наиболее тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний суставов, приводящих к ранней инвалидизации и высокому риску преждевременной смерти. Костно-мышечные потери при РА в виде остеопороза и саркопении (или кахексии) обусловливают высокий риск падений и переломов, что значительно ухудшает течение и прогноз болезни.

По данным оригинального исследования С. Е. Мясоедовой и соавт. [14], представленного в текущем номере журнала, у больных РА женского пола наблюдается статистически значимое снижение мышечной массы и МПК в шейке бедра, а также более частое выявление саркопении по сравнению с женщинами без РА. В нашем исследовании композиционного состава тела [15] было также выявлено значимое снижение ИАТМ у больных РА по сравнению с контрольной группой при отсутствии различий между группами по жировой массе. Снижение тощей массы значимо коррелировало с МПК бедренной кости и поясничного отдела позвоночника (r = 0,3), ИМТ (r = 0,5), силой сжатия кистей (r = 0,4), рентгенологической стадией РА (r = –0,4) и значениями общего белка (r = 0,5).

Фенотипы саркопении

Саркопения редко существует изолированно и обычно сочетается с другими нарушениями состава тела – сниженной костной массой (саркоостеопороз или остеосаркопения), повышенной жировой массой (саркопеническое ожирение), либо и тем и другим (остеосаркопеническое ожирение). Как показано в статье С. Е. Мясоедовой и соавт., данные фенотипы также характерны для больных РА [14].

Сочетание саркопении и остеопороза представляет собой опасный дуэт, так как вдвое увеличивает риск переломов и преждевременной смерти пациентов [16].

В ряде исследований показано, что значения мышечной массы конечностей достоверно ниже у женщин с остеопорозом, чем в группе с нормальной МПК [15, 17]. Выявлена положительная связь между снижением мышечной массы и МПК у женщин в постменопаузе.

Развитие саркопении отмечено у 50% женщин с остеопорозом и у 25% женщин с остеопенией [17]. Саркопения и остеопороз имеют общие патофизиологические механизмы развития, факторы риска, подходы в диагностике и лечении, что позволяет думать о возможной взаимосвязи этих состояний. Согласно последним данным, костно-мышечное взаимодействие осуществляется с помощью биологически активных веществ, продуцируемых костной и мышечной тканью, которые в будущем могут стать потенциальными биомаркерами и мишенями для таргетной терапии [18]. Одним из активно изучаемых миокинов является миостатин, выработка которого усиливается при иммобилизации, инфекциях, травме и других патологических состояниях [19].

Миостатин подавляет рост и дифференцировку мышечной ткани, а также обладает антиостеогенным действием. В настоящее время ведутся экспериментальные и клинические исследования по использованию ингибиторов миостатина в лечении саркопении и остеопороза [19].

Саркопеническое и остеосаркопеническое ожирение – наиболее неблагоприятные сложные метаболические нарушения, развитие которых ассоциируется с высоким уровнем коморбидности, кардиоваскулярного риска и смертности [20]. Саркопеническое ожирение повышает на 23% риск развития кардиоваскулярных заболеваний и на 42% риск застойной сердечной недостаточности по сравнению с лицами, не страдающими ожирением и саркопенией [21]. В одном из исследований было продемонстрировано 8-кратное повышение риска метаболического синдрома, артериальной гипертензии и дислипидемии у лиц, имеющих саркопеническое ожирение [20]. Саркопения и ожирение обладают взаимоусугубляющим действием: саркопения приводит к снижению физической активности и как следствие – к увеличению жировой массы, тогда как развитие ожирения сопровождается повышением продукции провоспалительных цитокинов, нарушением регуляции секреции лептина и адипонектина, снижением чувствительности мышц к инсулину, что еще больше усугубляет саркопению.

Недавний метаанализ показал 24% увеличение риска смерти от всех причин у лиц, страдающих саркопеническим ожирением, особенно у мужчин, по сравнению с пациентами без данных нарушений [22].

Заключение

Таким образом, саркопения и перекрестные с ней синдромы являются важными клиническими проблемами в силу их значительной распространенности и ассоциации с неблагоприятными исходами. Усилия по снижению риска заболеваемости и смертности населения должны быть сосредоточены не только на профилактике ожирения, но и на сохранении и увеличении мышечной массы и силы. С учетом актуальности проблемы принято решение о внесении саркопении в Международную номенклатуру и классификацию болезней следующего издания. Дальнейшее изучение процессов костно-мышечного и жирового взаимодействия является перспективным научным направлением, которое позволит разработать новые терапевтические стратегии, более действенные меры профилактики и лечения.

Источник: Журнал КЛИНИЦИСТ 3, 2016, ТОМ 10