| Главная » Статьи » Медицина » Пульмонология |
Легочная артериальная гипертензия
Идиопатическая, или, как раньше называли, «первичная» легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ), или болезнь Аэрза, является самостоятельным заболеванием в отличие от различных форм вторичной ЛГ (классы 2-5 по Dana Point, 2008). ИЛАГ - нечасто встречающееся заболевание, диагностика которого основана на исключении других известных и более распространенных причин повышения давления в малом круге кровообращения. В большинстве случае в ИЛАГ диагностируется у молодых женщин 20-40 лет, однако это не исключает наличие дебюта заболевания в более раннем или позднем возрасте, а также развитие ИЛАГ у мужчин. В 1891 г. немецкий врач-патологоанатом Ernst von Romberg был озадачен тем, что не мог найти этиологическую основу поражения легочного сосудистого русла, и охарактеризовал его как легочный сосудистый склероз, в настоящее время называемый идиопатической гипертензией. Впервые клинические симптомы данного заболевания начали разъясняться с 1901 г. профессором медицины Университета Буэнос-Айреса (Аргентина) Abel Ayerza (Аэрза). Аэрза не опубликовал свои находки, но описывал клиническую картину данного заболевания в лекциях. Он обнаружил, что совокупность таких клинических проявлений, как хронический цианоз, диспноэ и полицитемия, ассоциировалась со склеротическими изменениями легочных артерий на аутопсии. Arrillaga, один из студентов Аэрза, впоследствии назвал этот синдром «болезнь Аэрза» [9]. Эпидемиология. Эксперты обращают внимание, что до недавнего времени ЛГ считалась редким заболеванием. Однако, по данным Французского национального регистра (2006), распространенность ЛГ оценивалась как 15 на миллион человек, причем идиопатическая ЛГ- примерно 6 на миллион человек. Чаще ИЛАГ встречается у женщин, чем у мужчин (1,7 :1,0). В других медицинских источниках частота встречаемости этой редкой формы заболевания - в среднем 50 случаев на миллион населения [13]. Разные цифры обусловлены недостаточной изученностью заболевания, трудностями диагностики. Смертность от идиопатической легочной артериальной гипертензии выше, чем от некоторых форм рака, включая рак легких и колоректальный рак [15,19]. Патологические изменения. Изменения, обнаруживаемые на аутопсии, обычно затрагивают правые отделы сердца: правое предсердие и правый желудочек дилатированы, стенки ПЖ гипертрофированы. В легочных артериях малого калибра (от 40 до 300 мкм в диаметре) выявляются гипертрофия мышечного слоя, которая, очевидно, является первой ответной реакцией на длительно существующую вазоконстрикцию; гиперплазия интимы; в последующем развивается концентрический ламинарный интимальный фиброз и плексиформные разрастания эндотелиальных клеток в просвете сосудов. Весьма близка по клиническим проявлениям к ИЛАГ и веноокклюзионная болезнь легких, диагностируемая, как правило, у новорожденных и детей младшего возраста и характеризующаяся нормальным давлением заклинивания в малом круге кровообращения. Отличительные морфологические признаки этого заболевания - организованные тромботические массы в просвете мелких вен и венул, гипертрофия мышечного слоя проксимальных вен и вторичная гипертрофия медии легочных артериол [1]. Этиология. Истинная причина идиопатической (первичной) ЛГ до настоящего времени неизвестна. В ее происхождении предполагается участие нескольких этиологических факторов. Так, у некоторых пациентов с ИЛАГ с минимальными патоморфологическими изменениями в легочных артериях ведущим патогенетическим механизмом повышения давления в малом круге кровообращения является вазоконстрикция, обусловленная нейрогуморальными воздействиями [3]. Подтверждением данного факта может служить обнаруживаемое в ряде случаев быстрое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения при применении вазодилататоров (оксид азота, антагонисты ионов кальция) или ингаляции кислорода. У некоторых молодых женщин первые симптомы ЛГ появляются вскоре после родов, что может быть обусловлено влиянием на развитие заболевания нераспознанной тромбоэмболии или эмболизации легочных сосудов амниотической жидкостью. В конце 60-х в Европе обнаружился заметный рост числа заболеваний ЛГ, что связывали с широким назначением анорексигенного препарата аминорекса фумарата, по химической структуре сходного с эфедрином. Алкалоиды растения Crotalaria, входящего в состав ряда травяных сборов, могут также вызывать развитие ЛГ. Прием оральных контрацептивов, возможно, также имеет отношение к возникновению ИЛАГ, особенно при наличии ряда предрасполагающих факторов: семейной наследственности, системной красной волчанки. У значительного числа больных ЛГ в дебюте заболевания отмечалось появление синдрома Рейно, в последующем у некоторых пациентов манифестировали такие заболевания, как системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит или дерматомиозит [16]. Патогенез. В ряде работ показано, что для начальных стадий развития ЛГ характерна лабильность сосудистого тонуса, что подтверждает отчетливый терапевтический эффект вазодилататоров и ингаляций кислорода. В дальнейшем происходит прогрессирующее повышение легочного сосудистого сопротивления и его последующая стабилизация [1]. Есть предположения, что сосудистые изменения при ЛГ, включающие вазоконстрикцию, клеточную пролиферацию и тромбоз, сочетаются с дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров [9]. Простациклин и тромбоксан А2 - основные метаболиты арахидоновой кислоты эндотелиальных и гладкомышечных клеток. Простациклин - потенциальный вазодилататор, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает антипролиферативными свойствами. Тромбоксан, наоборот, является потенциальным вазоконстриктором [5, 8]. У пациентов с ИЛАГ и вторичными ЛГ баланс между этими молекулами смещен в сторону тромбоксана А2 [4]. У больных ИЛАГ в моче наблюдается снижение уровней 2,3-дино-6-кето-простогландина F (метаболита простациклина) и повышение уровней 11-дегидро-тромбоксана В2 (метаболита тромбоксана А2). Кроме того, было отмечено уменьшение экспрессии простациклинсинтетазы (фермента, отвечающего за синтез простациклина) в малых и средних легочных артериях пациентов с легочной гипертензией, особенно с ИЛАГ [18]. У пациентов с ИЛАГ и другими формами ЛГ выявляются повышенные уровни эндотелина-1 (потенциального вазоконстриктора) [14], серотонина (вазоконстриктора, стимулирующего мышечную гипертрофию и гиперплазию) [11], а также снижение уровней NO-синтетазы (N0 - оксид азота - потенциальный вазодилататор) [6], вазоактивного интестинального пептида (ВИП) - системного вазодилататора [14]. Ведущее значение в патогенезе ЛАГ отводится эндотелиальной дисфункции и дисбалансу вазоактивных субстанций в пользу вазоконстрикторов, вызывающих, кроме спазма артерий, клеточную пролиферацию и тромбоз. Определенное значение имеет и перегрузка мышечных клеток легочных артерий кальцием. Учитывая это, блокаторы кальциевых каналов считают препаратами первого ряда для больных ИЛАГ. Клиника. В типичных случаях пациенте ИЛАГ-молодая женщина с недавно возникшими симптомами заболевания: общая слабость, повышенная утомляемость, одышка, головокружения и синкопальные состояния при физической нагрузке. Эти симптомы связывают с периферической вазодилатацией в условиях фиксированного сердечного выброса, который в подавляющем большинстве случаев снижен у этих больных и в покое. Часто выявляется артериальная гипотензия, у 25-50 % пациентов отмечаются болевые ощущения в прекардиальной области при физической нагрузке, у некоторых боль может приобретать нестерпимый, мучительный характер вследствие расслоения главных легочных артерий (ЛА). Еще один симптом, достаточно часто встречающийся при ИЛАГ, - осиплость голоса, которая возникает в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва дилатированной легочной артерией [1]. При холтеровском мониторировании электрокардиограммы могут иметь место суправентрикулярная экстрасистолия, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, мерцания предсердий, желудочковая экстрасистолия. При дальнейшем развитии заболевания происходит прогрессирование сердечной недостаточности по правожелудочковому типу (кровохарканье, гепатомегалия, отеки нижних конечностей, асцит). Иногда при ИЛАГ возможна «необъяснимая» внезапная смерть. Внезапная смерть может наступить в момент проведения катетеризации сердца, оперативного вмешательства, а также на фоне приема барбитуратов и анестетиков. Течение, осложнения, прогноз. Умеренная ЛГ протекает обычно бессимптомно, в связи с чем диагноз часто ставят в далеко зашедшей стадии патологического процесса. В дальнейшем заболевание быстро прогрессирует. Основные осложнения ЛГ - нарастающая правожелудочковая сердечная недостаточность и нарушения ритма (часто мерцательная аритмия). Исследователи и клиницисты отмечают, что прогноз данного заболевания неблагоприятный. Около 15 % пациентов, получающих современную терапию, умирают в течение года. Наиболее значимыми предикторами неблагоприятного прогноза ИЛАГ являются: III-IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации для пациентов с сердечной недостаточностью (NYHA), быстрое прогрессирование симптомов правожелудочковой недостаточности, плохая переносимость физических нагрузок (дистанция менее 300 м, пройденная за б мин), наличие синкопе, выпота в перикарде, высокое содержание мозгового натрийуретического пептида и его рост в процессе терапии, пиковый уровень потребления кислорода при проведении кардио-пульмонального теста (менее 12 мл/мин/кг), давление в правом предсердии более 15 мм рт. ст., сердечный индекс менее 2,0 л/мин/м2 [7]. Легочная гипертензия может выявляться при различных клинических состояниях, что и было отражено в новой классификации ЛГ (Dana Point, 2008). Клиническая классификация ЛГ (Dana Point, 2008) 1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) 1. Идиопатическая 1. Наследственная 1. BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor 2) - мутация гена костного морфогенетического протеинового рецептора 2 2. ALK1, endoglin ( ALK1 - активин-рецеп-тороподобная киназа 1, с /без наследственной геморрагической телеангиоэктазии) 3. Неизвестная 1. Индуцированная приемом лекарств и токсинов 1. Ассоциированная с: 1. Заболеваниями соединительной ткани 2. ВИЧ инфекцией 3. Портальной гипертензией 4. Врожденными заболеваниями сердца 5. Шистосомозом 6. Хронической гемолитической анемией 1.5. Персистирующая ЛГ новорожденных 1'. Легочная веноокклюзионная болезнь и/ или легочный капиллярный гемангиоматоз 2. Легочная гипертензия, обусловленная патологией левых отделов сердца 2. Систолическая дисфункция 2. Диастолическая дисфункция 2. Патология клапанов З. ЛГ, обусловленная заболеваниями легких и/ или гипоксемией 3. Хроническая обструктивная болезнь легких 3. Интерстициальная болезнь легких 3. Другие легочные заболевания со смешанным рестриктивным или обструктивным компонентом 3. Нарушения дыхания во сне 3. Нарушения альвеолярной вентиляции 3. Проживание в высокогорной местности 3. Аномалии развития 4. ЛГ, обусловленная хронической тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) 5. ЛГ с неизвестными и/ или многофакторными механизмами Источник: http://vrachirf.ru/concilium/577.html | |
| Просмотров: 4422 | Теги: | Рейтинг: 0.0/0 |
| Всего комментариев: 0 | |
Меню сайта
Ограничения
Читаю в твиттер
Поиск
Категории раздела
| Кардиология [22] |
| Ревматология [10] |
| Пульмонология [20] |
| Гастроэнтерология [9] |
| Эндокринология [19] |
| Нефрология [2] |
| Терапия [31] |
| Инфекционные болезни [23] |
| Наркология [3] |
| ОЗД и ЗОЖ [9] |
| Хирургия [2] |
| Урология [9] |
| Онкология [3] |
| Реаниматология [7] |
| Неврология [11] |
| Педиатрия [5] |
| Стоматология [0] |
| Офтальмология [0] |
Наш опрос
Каталог файлов
Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа