Сайт доктора Богданова

Пи­ще­вые ток­си­ко­ин­фек­ции (ПТИ) — ост­рые, крат­ко­вре­мен­ные за­бо­ле­ва­ния, вы­зы­вае­мые ус­лов­но-па­то­ген­ны­ми бак­те­рия­ми, спо­соб­ны­ми про­ду­ци­ро­вать эк­зо­ток­си­ны вне ор­га­низ­ма че­ло­ве­ка (в про­дук­тах пи­та­ния), про­те­каю­щие с сим­пто­ма­ми по­ра­же­ния верх­них от­де­лов ЖКТ (га­ст­рит, га­ст­ро­эн­те­рит) и на­ру­ше­ния­ми вод­но-со­ле­во­го об­ме­на и КЩС.

Этио­ло­гия. ПТИ вы­зы­ва­ют­ся воз­бу­ди­те­ля­ми, при­над­ле­жа­щи­ми к ро­дам Proteus, Clostridium, Citrobacter, Serratia, Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas, Vibrio и др. Эн­те­ро­ток­си­ны этих бак­те­рий тер­мо­ла­биль­ны. От­дель­ной груп­пой сре­ди воз­бу­ди­те­лей ПТИ сто­ит Staphylococcus aureus. Куль­ту­ры ста­фи­ло­кок­ков об­ла­да­ют боль­шой ус­той­чи­во­стью во внеш­ней сре­де и дли­тель­но со­хра­ня­ют­ся в пи­ще­вых про­дук­тах, пе­ре­но­сят вы­со­кие кон­цен­тра­ции со­ли (до 10%), по­ги­ба­ют при про­гре­ва­нии до 80°С, а эн­те­ро­ток­си­ны дан­но­го воз­бу­ди­те­ля сохраняются да­же при про­гре­ва­нии до 100°С.

Па­то­ге­нез. Па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы и тя­жесть кли­ни­ки за­ви­сят от ви­да и до­зы эн­те­ро­ток­си­на и на­ли­чия ци­то­ток­си­на. Сре­ди воз­бу­ди­те­лей, вы­ра­ба­ты­ваю­щих кро­ме эн­те­ро­ток­си­нов и ци­то­ток­си­ны, вы­де­ля­ют Clostridium perfringens, Clostridium difficilе, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniаe и ряд дру­гих мик­ро­бов. ПТИ, вы­зы­вае­мые эти­ми бак­те­рия­ми, про­те­ка­ют бо­лее тя­же­ло.

Ме­ха­низм дей­ст­вия эн­те­ро­ток­си­на. Эн­те­ро­ток­син взаи­мо­дей­ст­ву­ет с эпи­те­ли­ем же­луд­ка и ки­шеч­ни­ка и ак­ти­ви­ру­ет фер­мент­ные сис­те­мы этих кле­ток, в ча­ст­но­сти, гуа­нил­цик­ла­зу и аде­нил­цик­ла­зу. Это при­во­дит к уве­ли­че­нию в клет­ках ки­шеч­но­го и же­лу­доч­но­го эпи­те­лия циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ). Так­же уве­ли­чи­ва­ет­ся син­тез гис­та­ми­на, про­ста­глан­ди­нов, ки­шеч­ных гор­мо­нов и др. Все эти ве­ще­ст­ва вы­зы­ва­ют уве­ли­че­ние се­к­реции жид­ко­сти (и со­от­вет­ст­вен­но со­лей) в про­свет ЖКТ. Вслед­ст­вие это­го раз­ви­ва­ет­ся обиль­ная рво­та и диа­рея, при­во­дя­щие к вы­ра­жен­ной ги­по­во­ле­мии и на­ру­ше­нию элек­тро­лит­но­го ба­лан­са. Дей­ст­вие ток­си­нов пре­кра­ща­ет­ся по­сле от­тор­же­ния кле­ток ки­шеч­но­го эпи­те­лия, с этим свя­за­на крат­ко­вре­мен­ность те­че­ния ПТИ.

Ци­то­ток­си­ны, в от­ли­чие от эн­те­ро­ток­си­на, вы­зы­ва­ют по­вре­ж­де­ние мем­бра­ны кле­ток ки­шеч­но­го эпи­те­лия. Это при­во­дит к уве­ли­че­нию сек­ре­ции жид­ко­сти в про­свет ЖКТ и сни­жа­ет функ­цию вса­сы­ва­ния. Кро­ме это­го, уве­ли­чи­ва­ет­ся про­ни­цае­мость ки­шеч­ной стен­ки для ток­си­нов, ко­то­рые по­па­да­ют в кровь, про­ни­ка­ют в раз­лич­ные ор­га­ны, свя­зы­ва­ют­ся с ми­то­хон­д­рия­ми клеток пе­че­ни, по­чек, се­ле­зен­ки, лег­ких. Воз­ни­ка­ет по­вре­ж­де­ние эндотелия со­су­дов, что при­во­дит к раз­ви­тию гемо­рра­ги­че­ских яв­ле­ний. Все это вы­зы­ва­ет раз­ви­тие ин­ток­си­ка­ции, на­ру­ше­ние мик­ро­цир­ку­ля­ции и ме­ст­ные вос­па­ли­тель­ные из­ме­не­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки киш­ки. Ино­гда воз­бу­ди­тель про­ни­ка­ет не­по­сред­ст­вен­но в кровь, в ре­зуль­та­те че­го мо­жет раз­вить­ся сеп­сис.

Ди­аг­но­сти­ка ПТИ стро­ит­ся на на­ли­чии ха­рак­тер­ной кли­ни­че­ской кар­ти­ны, дан­ных анам­не­за (упот­реб­ле­ние пи­щи с про­сро­чен­ным сро­ком год­но­сти, не­доб­ро­ка­че­ст­вен­но при­го­тов­лен­ной и др.), ко­то­рые не­об­хо­ди­мо под­твер­дить бак­те­рио­ло­ги­че­ски­ми ме­то­да­ми ис­сле­до­ва­ния.

При ста­фи­ло­кок­ко­вых от­рав­ле­ни­ях ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од обыч­но продолжается от 2 до 4 ча­сов (ино­гда со­кра­ща­ет­ся до 30 ми­нут и ред­ко уд­ли­ня­ет­ся до 6 ча­сов). На­ча­ло бур­ное — по­яв­ля­ет­ся тош­но­та, мно­го­крат­ная и бо­лез­нен­ная рво­та, ред­кие схват­ко­об­раз­ные бо­ли в эпи­га­ст­рии, час­то при­сое­ди­ня­ют­ся бо­ли в сус­та­вах. В мо­мент на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния диа­рея мо­жет от­сут­ст­во­вать (в 50% слу­ча­ев) или по­яв­ля­ет­ся поз­же. Стул жид­кий, не час­тый, без патологических при­ме­сей. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла нор­маль­ная или суб­феб­риль­ная. От­ме­ча­ет­ся сла­бость, блед­ность, го­ло­во­кру­же­ние, ги­по­тен­зия, ино­гда су­до­ро­ги ик­ро­нож­ных мыщц. Все эти яв­ле­ния крат­ко­вре­мен­ные, обыч­но че­рез 1–2 суток на­сту­па­ет улуч­ше­ние и вы­здо­ров­ле­ние. Те­че­ние бо­лез­ни срав­ни­тель­но лег­кое.

От­рав­ле­ния, вы­зван­ные ток­си­на­ми кло­ст­ри­дий, про­те­ка­ют зна­чи­тель­но тя­же­лее. За­бо­ле­ва­ние на­чи­на­ет­ся с бо­лей в жи­во­те, пре­иму­ще­ст­вен­но в пу­поч­ной об­лас­ти, на­рас­та­ет об­щая сла­бость, стул уча­ща­ет­ся до 20 раз в су­тки, бы­ва­ет обиль­ным, во­дя­ни­стым, ино­гда при­ни­ма­ет вид ри­со­во­го от­ва­ра. Рво­та и жид­кий стул мо­гут при­вес­ти к вы­ра­жен­но­му обез­во­жи­ва­нию (су­до­ро­ги, за­ост­рен­ные чер­ты ли­ца, мор­щи­ни­стая ко­жа кис­тей, не­рас­прав­ляю­щие­ся склад­ки ко­жи, сгу­ще­ние кро­ви). Мо­жет раз­вить­ся кар­ти­на нек­ро­ти­че­ско­го эн­те­ри­та, ко­то­рый про­яв­ля­ет­ся силь­ны­ми бо­ля­ми в жи­во­те, тош­но­той, рво­той, жид­ким сту­лом, ино­гда с при­ме­сью кро­ви. За­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет крайне тя­же­ло, ле­таль­ность — свы­ше 30%.

Ди­аг­но­сти­ка. Рас­по­зна­ва­ние ста­фи­ло­кок­ко­во­го от­рав­ле­ния в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев за­тру­дне­ний не вы­зы­ва­ет. Име­ют зна­че­ние анам­нез (упот­реб­ле­ние по­доз­ри­тель­ных про­дук­тов, груп­по­вой ха­рак­тер за­бо­ле­ва­ний), ко­рот­кий ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од, ре­жу­щие бо­ли в жи­во­те при нор­маль­ной (или суб­феб­риль­ной) тем­пе­ра­ту­ре, от­сут­ст­вие вы­ра­жен­но­го по­но­са, бы­строе вы­здо­ров­ле­ние. Об­на­ру­же­ние в по­доз­ри­тель­ных про­дук­тах, рвот­ных мас­сах или про­мыв­ных во­дах эн­те­ро­ток­си­че­ских штам­мов ста­фи­ло­кок­ка слу­жит под­твер­жде­ни­ем ди­аг­но­за.

При по­доз­ре­нии на от­рав­ле­ние, вы­зван­ное кло­ст­ри­дия­ми, для под­твер­жде­ния ди­аг­но­за не­об­хо­ди­мо бак­те­рио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние.

Не­от­лож­ная по­мощь

1.Для уда­ле­ния не­всо­сав­ших­ся то­кси­нов ис­поль­зу­ет­ся про­мы­ва­ние же­луд­ка во­дой или сла­бым рас­тво­ром со­ды (2–4%) до чис­тых про­мыв­ных вод.

2.Назначается со­ле­вое сла­би­тель­ное.

3.Для ку­пи­ро­ва­ния из­жо­ги показан пе­ро­раль­ный при­ем 0,25% рас­тво­ра но­во­каи­на по 10–15 мл.

4.Про­во­дит­ся мощ­ная ин­фу­зи­он­ная и де­гид­ра­та­ци­он­ная те­ра­пия с кор­рек­ци­ей уров­ня элек­тро­ли­тов и КЩС по об­ще­при­ня­тым ме­то­ди­кам.

5.Сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия.

6.Антибиотики при ПТИ не показаны. Исключение составляют генерализованные формы сальмонеллеза (тифоидная и септическая) и ПТИ, вызванные клостридиями (угроза развития анаэробного сепсиса).

17.1. БОТУЛИЗМ

Бо­ту­лизм — от­рав­ле­ние ток­си­на­ми бак­те­рий бо­ту­лиз­ма, про­те­каю­щее с сим­пто­ма­ми тя­же­ло­го по­ра­же­ния ЦНС.

Эпи­де­мио­ло­гия. Ре­зер­ву­ар ин­фек­ции — тра­во­яд­ные жи­вот­ные, вы­де­ляю­щие Cl. botulinum с ис­праж­не­ния­ми. В по­сле­дую­щем из
Cl. botulinum об­ра­зу­ют­ся спо­ры, а при по­па­да­нии их на пи­ще­вые про­дук­ты (обя­за­тель­но в ана­эроб­ных ус­ло­ви­ях) вы­де­ля­ет­ся ток­син.

Ис­точ­ни­ком бо­лез­ни ча­ще яв­ля­ют­ся гри­бы (ма­ри­но­ван­ные, иногда со­ле­ные), вяленая рыба, ре­же — мя­со, кол­ба­сы, вет­чи­на до­маш­не­го кон­сер­ви­ро­ва­ния (ана­эроб­ная сре­да). Боль­ной бо­ту­лиз­мом не за­ра­зен.

Па­то­ге­нез. Бо­ту­ло­ток­син не раз­ру­ша­ет­ся фер­мен­та­ми пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та. Его осо­бен­но­стью яв­ля­ет­ся вса­сы­вае­мость че­рез сли­зи­стую обо­лоч­ку же­луд­ка и ки­шеч­ни­ка, по­сле че­го токсин раз­но­сит­ся то­ком кро­ви по все­му ор­га­низ­му. Он из­би­ра­тель­но по­ра­жа­ет хо­ли­нер­ги­че­ские от­де­лы нерв­ной си­сте­мы. Ха­рак­тер­ные для бо­ту­лиз­ма па­ра­ли­чи раз­лич­ных групп мышц свя­зы­ва­ют с пре­кра­ще­ни­ем вы­де­ле­ния аце­тил­хо­ли­на в нерв­ных си­нап­сах, в то вре­мя как хо­ли­нэ­сте­раз­ная ак­тив­ность су­ще­ст­вен­но не на­ру­ша­ет­ся. Па­ра­ли­чи мышц гор­та­ни, глот­ки и ды­ха­тель­ных мышц при­во­дят к на­ру­ше­нию гло­та­ния и ды­ха­ния, что спо­соб­ст­ву­ет воз­ник­но­ве­нию ас­пи­ра­ци­он­ных пнев­мо­ний, обу­слов­лен­ных вто­рич­ной мик­ро­фло­рой. Обыч­но боль­ные по­ги­ба­ют от па­ра­ли­ча ды­ха­ния или от вто­рич­ной ин­фек­ции ды­ха­тель­ной сис­те­мы.

Кли­ни­ка. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од ко­леб­лет­ся в пре­де­лах 6–24 ча­сов, но мо­жет уд­ли­нять­ся до 6–10 дней. Чем он ко­ро­че, тем тя­же­лее протекает заболевание и ху­же про­гноз.

На­ча­ло бо­лез­ни ост­рое, ха­рак­тер­ны уме­рен­ные ди­на­ми­че­ские рас­строй­ства, тош­но­та, рво­та, бо­ли в жи­во­те, не­час­тый по­нос, ис­праж­не­ния без патологических при­ме­сей. По ха­рак­те­ру те­че­ния вы­де­ля­ют тя­же­лую, сред­нетяжелую и лег­кую фор­мы.

Тя­же­лая фор­ма. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од 12–36 ча­сов. По­яв­ля­ет­ся сла­бость, вы­ра­жен­ные глаз­ные сим­пто­мы: ди­п­ло­пия, ани­зо­ко­рия, мид­ри­аз, ино­гда стра­бизм (косоглазие), дву­сто­рон­ний птоз век, ос­лаб­ле­ние зре­ния, час­то от­ме­ча­ет­ся вер­ти­каль­ный нис­тагм. При на­рас­та­нии тя­же­сти воз­ни­ка­ет не­под­виж­ность глаз­ных яб­лок, сим­птом «па­ру­са». Это со­че­тает­ся с су­хо­стью во рту, за­труд­не­ни­ем гло­та­ния, жа­ж­дой, оси­п­ло­стью го­ло­са, нев­нят­но­стью ре­чи («ка­ша во рту»), го­лов­ной бо­лью, го­ло­во­кру­же­ни­ем, миа­сте­ни­ей. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­шен­ная. Воз­ни­ка­ют признаки раз­ви­тия рас­стройств ды­ха­ния: ощу­ще­ние не­хват­ки воз­ду­ха, стес­не­ние и тя­жесть в гру­ди, ино­гда бо­ли в об­лас­ти серд­ца, не­воз­мож­ность глу­бо­ко­го вдо­ха. За­тем при­сое­ди­н­яют­ся по­пер­хи­ва­ние (па­рез мяг­ко­го не­ба), ка­шель, мо­жет раз­вить­ся ас­пи­ра­ци­он­ная пнев­мо­ния, воз­мож­но по­яв­ле­ние сим­пто­мов ток­си­че­ско­го мио­кар­ди­та.

Сред­нетяжелая фор­ма. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од 36–48 ча­сов. От­ли­ча­ет­ся не­зна­чи­тель­ной вы­ра­жен­но­стью пе­ре­чис­лен­ных вы­ше при­зна­ков: глаз­ная сим­пто­ма­ти­ка уме­рен­ная, сла­бость мень­ше, од­на­ко име­ют­ся за­труд­не­ния при гло­та­нии, оси­п­лость го­ло­са, жа­ж­да, ме­тео­ризм, за­по­ры. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла нор­маль­ная или не­сколь­ко по­вы­шен­ная. Ти­пич­но бо­лее мед­лен­ное на­рас­та­ние па­то­ло­ги­че­ских сим­пто­мов и бо­лее бы­строе об­рат­ное их раз­ви­тие.

Лег­кая фор­ма. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од 5–6 су­ток. Дан­ная фор­ма да­ле­ко не все­гда мо­жет быть уч­те­на вслед­ст­вие позд­не­го об­ра­ще­ния боль­но­го за по­мо­щью, сла­бой сим­пто­ма­ти­ки и дли­тель­ного ин­ку­ба­ци­он­ного пе­рио­да.

Ди­аг­ноз ста­вит­ся на ос­но­ва­нии анам­не­за, кли­ни­че­ско­го об­сле­до­ва­ния и ла­бо­ра­тор­ных дан­ных. Наи­бо­лее важ­на оф­таль­мо­ло­ги­че­ская сим­пто­ма­ти­ка, не встре­чаю­щая­ся при дру­гих ПТИ. В ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ке важ­ней­шим яв­ля­ет­ся об­на­ру­же­ние бо­ту­ли­ни­­че­ско­го ток­си­на.

Не­от­лож­ная по­мощь

1.Уда­ле­ние не­всо­сав­ше­го­ся ток­си­на про­из­во­дит­ся про­мы­ва­ни­ем же­луд­ка 2% рас­тво­ром гид­ро­кар­бо­на­та натрия и при по­мо­щи си­фон­ных клизм.

2.Вво­дит­ся спе­ци­фи­че­ская ан­ти­бо­ту­ли­ни­че­ская сы­во­рот­ка. При лег­кой фор­ме — в пер­вые су­тки вво­дят в/м 2 до­зы, на сле­дую­шие су­тки — 1 до­зу ка­ж­до­го из 3-х ти­пов сы­во­рот­ки А, В, С. Все­го на  курс ле­че­ния вво­дят 2–3 до­зы. При сред­не­тя­же­лой фор­ме — в пер­вые су­тки вво­дят 4 до­зы ка­ж­до­го ти­па в/м с ин­тер­ва­лом в 12 ча­сов, в даль­ней­шем — по по­ка­за­ни­ям; на курс ле­че­ния 10 доз. При тя­же­лой фор­ме — в пер­вые су­тки 6 доз, на вто­рой день 4–5 доз. Все­го на курс ле­че­ния 12–15 доз. Сы­во­рот­ка вво­дит­ся в/м, при тяжелых формах в/в, с ин­тер­ва­лом в 6–8 ча­сов.

3.Не­спе­ци­фи­че­ская де­ток­си­ка­ция (глю­ко­за), фор­си­ро­ван­ный диу­рез, кор­рек­ция вод­но­го и элек­тро­лит­но­го ба­лан­са.

4.Ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пия.

5.Тра­хео­сто­мия, ИВЛ (по по­ка­за­ни­ям).

6.Сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия.

ЛИ­ТЕ­РА­ТУ­РА

1.     Авруцкий Г.Я. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / Г.Я. Авруцкий, М.И. Балаболкин, З.С. Бар­ка­ган. – М.: Медицина, 1990. -640с.

2.     Быченко Б.Д. Столбняк: заболеваемость и смертность в разных странах, профилактика. – М.: Медицина, 1982. -17с.

3.     Ка­зан­цев А. П., Мат­ков­ский В. С. Спра­воч­ник по ин­фек­ци­он­ным бо­лез­ням. — 3-е изд., пре­раб. и доп. — М.: Ме­ди­ци­на, 1985. — 320 с.

4.     Не­от­лож­ные со­стоя­ния и экс­трен­ная ме­ди­цин­ская по­мощь: Спра­воч­ник. / Г. Я. Ав­руц­кий, М. И. Ба­ла­бол­кин, З. С. Бар­ка­ган и др., под ред. Е. И. Ча­зо­ва. — М.: Ме­ди­ци­на, 1990. — 640 с.

5.     Руководство для врачей скорой медицинской помощи. / Под ред. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: «Невский диалект», 2001. — 704 с.: ил.      

6.     Руководство по инфекционным болезням. / Под ред. В. И. Покровского, К. М. Лобана. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1986. — 464 с.: ил.

7.     Спра­воч­ник прак­ти­че­ско­го вра­ча. / Ю. Е. Вель­ти­щев, Ф. И. Ко­ма­ров, С. М. На­ва­шин и др.; Под ред. А. И. Во­робь­е­ва; Сост.
В. И. Бо­ро­ду­лин. — 4-е изд., пе­ре­раб. и доп. — М.: Ба­ян,
1992. — С. 263–300.

8.     Турьянов М.Х. Дифтерия / М.Х. Турьянов, М.Х. Беляева. –М.: Медицина, 1996. – 252 с.

9.     Шварц С. А., Бу­ко­ва В. Е., Сто­вбун С. Ф. Столб­няк: эпи­де­мио­ло­гия, вак­ци­но­про­фи­лак­ти­ка, кон­троль им­му­ни­те­та. Молд. НИИ ги­гие­ны и эпи­де­мио­ло­гии. — Ки­ши­нев: Жит­ни­ца, 1986. — 198 с.

10.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2001. – 624 с.

11.Экс­трен­ная по­мощь в ме­ди­цин­ской прак­ти­ке: Пер. с англ. / Под ред. К. Ожиль­ви. — М.: Ме­ди­ци­на, 1984. — 704 с.: ил.