Сайт доктора Богданова

Общеизвестен факт, что клиницисты, которые идут в ногу с достижениями науки практикуют медицину лучше. Прогресс в медицине, равно как и значимое развитие методов диагностики и лечения, во многом изменили традиционные отношения: врач-пациент.

Диагностические дилеммы, терапевтические трудности, необычные осложнения, врачебные ошибки, побочные (side) эффекты некоторых медикаментов или медицинских процедур, коморбидные ассоциации (comorbiditas), которые модифицируют клиническую картину – требуют холистического подхода в ежедневной практике семейного врача. К тому же социальные, экономические и политические изменения в современном обществе изменили многообразие психосоциальных факторов риска. Таким образом, психосоматическая медицина ступенчато контурировалась в парадигму, согласно которой психическое и соматическое – две составляющие одного целого – био-психо-социального.

Как и в соседних государствах (Украина, Румыния), психосоматика – молодая наука для нашей страны (Молдовы).

Значимую главу психосоматической патологии составляют заболевания пищеварительного тракта. Уже сегодня генерирована новая наука – нейрогастроэнтерология (1^st International Symposium, 2005г., 2^nd International Symposium, 2007 г., Cluj-Napoca, участниками которых были и авторы статьи.) [7].

Более 20 лет «золотым стандартом» (gold standard) в диагностике и классификации функциональных гастроэнтерологических расстройств (ФГЭР) являются «Римские критерии». Первая версия датируется 1989 годом, но об официальной форме «Римскмх критериев - I»  можно говорить с 1994 г. В 1999 году – переизданы – «Римские критерии - II» ( отдельная книга - 2000 г.). Апрель 2006 года – третья версия «Римских критериев III» [19].

Классической моделью кооперации внутренних органов и ЦНС является ось: «мозг–кишечник» (brain-gut axis), а клиническим проявлением патологии («дискооперации») – синдром раздраженного кишечника (СРК). Концепция существования оси «brain-gut axis»  была предложена для объяснения различных полипептидов (кальцитонин-ген релизинг пептида (CGRP), нейротензина, бомбезина) [5, 7, 13, 19].

СРК – комплекс функциональных расстройств, продолжающихся не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев и включающих в себя боли или осушение дискомфорта в животе, характеризующиеся следующими особенностями: уменьшаются после акта дефекации, сочетаются с изменениями его консистенции. Общая продолжительность жалоб -  не менее 6 месяцев [14, 15, 16].

Кишечные расстройства, характерные для СРК:

• частота стула менее 3 раз в неделю,
• частота стула более 3 раз в сутки,
• твердый или комковатый кал,
• жидкий или кашицеобразный кал,
• напряжение при акте дефекации,
• императивные позывы на дефекацию,
• ощущение неполного опорожнения кишечника,
• выделение слизи при акте дефекации, вздутие живота [24].

Клинические варианты СРК:

• с преобладание диареи,
• с преобладанием запоров,
• с преобладанием диареи и запоров,
• неопределенный,
• постинфекционный.

Определяющий признак того или иного варианта СРК – изменение консистенции кала.

Актуальность проблемы СРК: распространенность среди населения - 20%; больные СРК составляют 12% среди всех больных, обращающихся к врачам общей практики и 28% среди всех пациентов обращающихся к гастроэнтерологам (в США – 2,5-3,5 млн. обращений ежегодно); ежегодные расходы на обследование и лечение больных с СРК в США – 20-25 млрд. $ [9]. Пациенты с СРК, обращающиеся к врачу – «верхушка айсберга», 71-80% пациентов не обращаются за медицинской помощью ("nonconculters”, "nonpatients”) [24].

Ошибки диагноза: неправильная трактовка СРК как сборного понятия, неправильные диагнозы при СРК (хронический спастический колит, хроническая тазовая боль, хронический аппендицит, дисбактериоз и др.). Существует более 18 синонимов СРК (среди них: слизистая колика, «медвежья болезнь», «кишечная астма», «абдоминальная мигрень»...).

СРК – биопсихосоциальное заболевание

Биопсихосоциальная модель ФГЭР (Drossman DA, 2006) [15, 16]

1. Психо-эмоциональные стрессы: 50% больных СРК связывают возникновение заболевания со стрессовыми событиями жизни, 1/3 больных СРК указывают на эпизоды физического насилия или сексуального принуждения в анамнезе, у больных СРК чаще встречаются тревожно- депрессивные расстройства, фобии [5, 12].

2. Нарушение моторики кишечника, возникающие под влиянием различных факторов (стрессы, прием пищи), служат основной причиной возникновения болей у больных СРК [9, 15].

3. Висцеральная гиперчувствительность. У больных СРК боли в животе возникают при меньшем растяжении кишечника, модулирующую роль при этом может играть измененная активность ЦНС; при растяжении прямой кишки у больных СРК активируются не лимбические структуры, как у здоровых, а префронтальная зона, ответственная за депрессивные реакции [9, 12, 15].

В аспекте изложенного многие придают важное значение так называемой «энтеральной нервной системе» (ЭНС), представленной в стенке кишечника нейронами и межмышечными сплетениями, рецепторами, объединенными в сложную сеть через подключение нейротрансмиттеров, биологических аминов, в частности серотонина [4].

Клинические особенности болей при СРК (локализуются в подвздошных областях, усиливаются после приема пищи, уменьшаются после дефекации или отхождения газов, у женщин усиливаются во время менструации, не вызывают ночное пробуждение).

Клинические особенности диареи при СРК (отсутствует в ночное время, возникает утром после завтрака ("morning rush syndrome”, «синдром утренней бури»), частота стула 2-4 раза в сутки, стул с небольшими интервалами в течение короткого времени, общая масса кала не превышает 200г в сутки).

 «Внекишечные» симптомы при СРК:

• головные боли по типу мигрени,
• ощущение кома при глотании,
• неудовлетворенность вдохом,
• невозможность спать на левом боку,
• вазоспастические реакции,
• учащенное мочеиспускание,
• гинекологические нарушения.

Отличительные особенности течения СРК:

• возникновение в молодом возрасте,
• связь кишечных расстройств с нервно- психическими факторами,
• высокая частота тревожных и ипохондрических реакций,
• несоответствие между многообразием жалоб и объективными данными,
• отсутствие прогрессирования,
• отсутствие «симптомов тревоги».

«Симптомы тревоги» (alarm symptoms) при СРК: появление симптомов в пожилом возрасте, лихорадка, примесь крови в кале, кишечные расстройства прерывают сон, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Основная проблема диагностики СРК в настоящее время – опасность гипердиагностики заболевания.

Причины гипердиагностики:

- при постановке диагноза не учитывается несоответствие клинических симптомов и течения заболевания «Римским критериям – III»;

- при постановке диагноза упускаются из виду «симптомы тревоги» («красные флаги»);

- неоправданно расширяются рамки СРК (СРК при хронических воспалительных заболеваниях кишечника – ХВЗК [8, 18, 21], СРК при дивертикулезе кишечника) [21];

- постановка диагноза СРК без предварительного лабораторного и инструментального обследования.

Таким образом диагноз СРК подразумевает два подхода:

1. соответствие жалоб больного «Римским критериям – III» и отсутствие «симптомов тревоги»;

2. диагноз СРК – диагноз исключения (тщательное обследование больного (включая фиброколоноскопию) и исключение органических заболеваний).

Следует отметить, что у больных с диарейным вариантом СРК антитела к глиадину выявляются в несколько раз чаще, чем в популяции, а у 28% больных с микроскопическим колитом (лимфоцитарным, коллагеновым) клинические проявления заболевания полностью соответствуют Римским критериям диарейного варианта СРК.

У целого ряда больных с язвенным колитом и болезнью Крона клинические симптомы сходны с таковыми при СРК, поэтому диагноз последнего может быть поставлен только после исключения специфической природы поражения кишечника или его хронических воспалительных заболеваний.

У больных с клиническими симптомами, полностью соответствующими Римским критериям СРК, и отсутствием «симптомов тревоги» вероятность органического заболевания составляет 14% [23].

У ряда больных СРК часто сочетается с долихосигмой (фото), что утяжеляет вариант СРК с преобладанием запоров.

Пациентка Р., 38 лет. СРК + долихосигма

Следует отметить, что у ряда больных с постинфекционным СРК определяется фекальный кальпротектин (ФК), характерный для ХВЗК. Определение уровня ФК в кале целесообразно использовать не только как маркер обострения и ремиссии хронических ВЗК, оценки эффективности лечения этой патологии, но и для дифференциальной диагностики с функциональными заболеваниями, прежде всего с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Продолжаются исследования у пациентов с НЯК и БК с определением уровня ФК в кале каждые 3 мес для мониторинга и изучения динамики этого показателя при проведении лечения [25].

Лечение больных СРК включает:

1.Общие мероприятия

2. Фармакотерапия

З.Психотерапия и психофармакотерапия

Главное в лечении больных СРК - установление правильных взаимоотношений между врачом и пациентом (patient – physician relationship) [2, 6, 12].

Ключевые вопросы фармакотерапии СРК включают:

• Выбор «адекватного» препарата
• Оптимальная длительность назначения (приема) (ex juvantibus)
• Оценка эффективности
• Решение о смене препарата или продолжении терапии

Следует учитывать, что более 1 000 лекарственных препаратов обладают потенциальной гепатотоксичностью, а 10% случаев острой печеночной недостаточности вызвано приемом лекарственных препаратов [3].

Что дают клинические исследования обществу?

Говоря о современных лекарственных препаратах в арсенале врача интерниста, академик Ю.Б. Белоусов и профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ С.К. Зырянов отмечают, что по данным Национального института здоровья США, затраты на все рандомизированные исследования на 01.01.2000  составили 335 млн $. Эти затраты позволили обеспечить 470000 качественных лет жизни (QALI)

Экономическая польза для общества составила 15,2 млрд $ [1, 11].

Мета-анализ рандомизированных исследований показал эффективность спазмолитиков при лечении СРК (53-61%), эффективность плацебо – 31-41% (NNT=2,5-5,0) [9]: мебеверин, пинаверия бромид, отилония бромид.

Для купирования диареи при СРК–агонисты опиоидных рецепторов (лоперамид), холестирамин, трикалия дицитрат висмута, антагонисты       5-HT₃-рецепторов (алосетрон); нерезорбирующийся антибиотик рифаксимин.

• Фармакотерапия СРК с преобладанием запоров – псилиум (Plantago ovata), лактулоза, прокинетики (агонисты μ- и κ- опиоидных рецепторов (тримебутин)),  агонисты 5-HT₄-рецепторов (тегасерод, прукалоприд). В стадии изучения – любипростон и линаклотид [10, 20, 21].

Говоря о безопасности лекарственных средств - как изменились наши представления? Применение метоклопрамида может сопровождаться развитием тардивной дискинезии, сохраняющейся и после отмены препарата. Более 60% отзывов (изъятий) лекарственных средств с фармацевтического рынка  за последние 16 лет обусловлены влиянием их на длительность интервала QT и индуцированием жизнеугрожающих аритмий (в частности цизаприда) [17].

Психофармакотерапия включает применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI) и трициклических антидепрессантов. Однако приверженность больных СРК к лечению данными препаратами низкая [19, 20].

Сегодняшние изменения представлений о патогенезе СРК включают изучение роли перенесенных инфекций (постинфекционный СРК), повышение провоспалительных цитокинов, фекального кальпротектина (ФК). У 25% пациентов после перенесенной острой энтеритической (в т ч. сальмонелезной) инфекции развивается СРК-like (IBS-like) с экспрессией провоспалительных цитокинов [16, 22]. С учетом роли новых звенев патогенеза СРК будет изучаться и эффективность других препаратов (хромоглигата натрия, 5-АСК-месалазина, ГКС-будезонида) [10, 25].

Что касается пробиотиков при СРК – опубликованные данные противоречивы (эффективность часто переоценивается, в лучшем случае она умеренная). Однако отмечено улучшение симптоматики при СРК в ответ на Bifidobacter infantis в случае ассоциированного повреждения IL -10, IL -12 [16, 22].

 Доказательная оценка затруднена из-за разнообразия, значительных различий доз пробиотиков и длительность их применения [20].  

 «Возможно, что СРК - это не одно заболевание, а группа различных в патогенетическом отношении заболеваний, которые еще предстоит идентифицировать» [8, 25].

Многочисленные исследования продолжаются и цели фонда «Римских критериев» остаются те же – ориентация на расшифровку комплексности ФГЭР в будущем, что, возможно, найдет отражение в «Римских критериях - IV» [7, 16, 19].

Источник: Евразийский журнал внутренней медицины, 3, 2016