Заболеваемость
Стандартизованная по возрасту заболеваемость раком простаты в
европейских странах составляет 65 случаев на 100 тыс. человек, а
смертность от этой патологии - 26 на 100 тыс. в год. Это наиболее
частая патология среди мужчин Восточной Европы и стран северного
региона . Пик заболеваемости приходится на возраст 71 год. Латентное и
субклиническое течение рака предстательной железы характерно для мужчин
старше 80 лет. Только 1/10 случаев латентного рака в конечном счете
становится болезнью с клиническими симптомами.
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика (скрининг) бессимптомных форм болезни с помощью определения ПСА (простатспецифического антигена.
– Прим. ред. «Medicus Amicus»), пальцевого и/или ультразвукового
ректального обследования пока не продемонстрировала способности
увеличивать выживаемость [II, B]. Уровень ПСА следует определять при
наличии дизурических явлений. При уровне ПСА 0-2 г/л вероятность рака
предстательной железы составляет 1%; при уровне ПСА >10 г/л - более
50% [II, B]. Морфологическая диагностика производится с использованием
ткани, полученной при биопсии под контролем ультразвукового
исследования, и обязательно включает определение степени
дифференцировки по классификации ВОЗ или Глисона.
Стадирование
При стадировании необходимо иметь данные общего анализа крови,
уровня щелочной фосфатазы, креатинина и сывороточного ПСА. Клиническая
оценка включает ректальное пальцевое исследование. Инструментальное
обследование должно включать ректальное ультразвуковое исследование, в
процессе которого необходимо оценить размеры опухолевого узла, его
форму, железистую структуру и возможное вовлечение в процесс капсулы
и/или семенных пузырьков [III, C], а также рентгенологическое
исследование органов грудной клетки. Вовлечение тазовых лимфатических
узлов реально может быть оценено только при лапароскопии с биопсией или
при лапаротомии. Сканирование костей необходимо выполнять при наличии
клинических симптомов поражения костной системы или при повышении
уровня ПСА > 10 г/л [II, B]. При стадировании используется система
TNM:
| TX - опухоль не может быть оценена |
|
|
| T0 - нет данных в пользу опухоли |
|
|
| TIS - сarcinoma in situ |
|
|
| T1a - случайная находка, опухоль < 5% биопсийного материала |
|
|
| T1b - случайная находка, опухоль > 5% биопсийного материала |
|
|
| T1c - определенная с помощью биопсии опухоль (повышенный уровень ПСА) |
|
|
| T2a - пальпируемая или определяемая с помощью ультразвукового исследования опухоль; поражение одной доли |
|
|
| T2b- пальпируемая илиопределяемая с помощью ультразвукового исследования опухоль; поражение одной доли |
|
|
| T3a - распространение за пределы капсулы |
NX - лимфатические узлы не могут быть оценены |
|
| T3b - вовлечение семенных пузырьков |
N0 - нет данных о вовлечении лимфатических узлов |
М0 - нет отдаленных метастазов |
| T4 - вовлечение в процесс шейки мочевого пузыря, наружного сфинктера, прямой кишки, поднимающих мышц или стенок таза |
N1 - метастазы в региональные лимфатические узлы |
М1 - отдаленные метастазы (M1b – костные метастазы) |
Лечение локализованного рака предстательной железы (T1-4NXM0)
Единой концепции относительно того, какой метод является наилучшим,
нет. При высокодифференцированных интракапсулярных опухолях 10-летняя
выживаемость составляет 90-94% при всех вариантах лечения [II, B].
Выбор варианта лечения должен базироваться на клинической стадии и
гистопатологической классификации, также необходимо учитывать возраст,
общее состояние больного и сопутствующую патологию. Перед окончательным
принятием решения о лечебной тактике пациенты должны быть
проинформированы о потенциальной пользе и риске различных методов
лечения. Варианты лечения:
| Наблюдение |
T1-2N0M0, старше 70 лет, степень дифференцировки 1, небольшие симптомы или их отсутствие |
| Радикальная простатэктомия +/- тазовая лимфаденэктомия |
T1b-2Т0М0, моложе 70 лет, степень дифференцировки 1-3 |
| Брахитерапия простаты |
T1b-2N0M0, моложе 70 лет, Глисон < 6, ПСА < 15 г/л |
| Дистанционная лучевая терапия |
Т1-4, степень дифференцировки 1-3 |
Дистанционная лучевая и брахитерапия являются альтернативами
радикальной простатэктомии при Т1-2 опухолях. Для достижения локального
контроля очаговая СОД (суммарная очаговая доза. – Прим. ред.
«Medicus Amicus») при проведении дистанционного облучения должна
составлять 66-72 Гр фракциями по 1,8-2,0 Гр в течение 6-7 недель.
Андрогенная блокада перед лучевой терапией, во время ее проведения
или после нее значительно улучшает локальный контроль, снижает частоту
прогрессирования и улучшает общую выживаемость при Т2-4 [II, A].
Лечение метастатического рака предстательной железы
Лечение преимущественно гормональное. Варианты лекарственного лечения:
| I линия: андрогенная депривация |
Кастрация (LHRH-аналоги, орхэктомия) |
| II линия |
Антиандрогены (ципростеронацетат, флютамид,
бикалютамид, нилютамид), кортикостероиды, прогестины |
| Лечение гормонорезистентного заболевания |
Кортикостероиды, химиотерапия, наружная лучевая терапия,
радиоизотопы |
Кастрация с помощью LHRH-аналогов должна сопровождаться назначением антиандрогенов в течение 4 недель. Преимущества длительной тотальной андрогенной блокады не доказаны.
Химиотерапия (митоксантрон, эстрамустин, возможно доцетаксел) может
ослабить болевой синдром, но не доказано ее влияние на
продолжительность жизни.
С паллиативной обезболивающей целью могут быть использованы противовоспалительные препараты и наркотические средства.
Для уменьшения болей в костях может быть использована лучевая терапия или радиоизотопы.
Наблюдение
После выполнения радикальной простатэктомии уровень сывороточного
ПСА должен нормализоваться спустя 2 месяца. После радикальной наружной
лучевой терапии уровень сывороточного ПСА достигает 1 г/л по прошествии
16 месяцев [II, B]. Первый контрольный визит должен быть через 3 месяца
после радикального лечения. В дополнение к определению уровня ПСА
необходимо произвести ректальное исследование и зафиксировать все
симптомы, особенно связанные с лечением. Далее необходимо наблюдать
больных с периодичностью 1 раз в год. Рекомендаций относительно сроков
проведения терапии второй линии при отсутствии каких-либо симптомов
болезни нет.
Примечание: в квадратных скобках уровни доказательности [I-V] и
градации рекомендаций [A-D] Американского Общества Клинических
Онкологов.
Клинические рекомендации ESMO
http://meteopathy.ru
