Сайт доктора Богданова

Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения.

В.М. Бехтерев

Среди почти 40 тысяч существующих ныне профессий особую социальную нишу занимают медицинские работники, численность которых составляет более 4 миллионов. Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов медицинской деятельности человека. Он характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях большими физическими нагрузками и выносливостью, предъявляет повышенные требования к объему оперативности и долговременной памяти, вниманию, высокой трудоспособности в экстремальных условиях.

Печальный перечень наших болезней

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 года, когда по постановлению правительства при профсоюзе «Медсантруд» было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей.

Так, в частности, С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5—10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в результате чего статистические данные об их заболеваемости оказываются ниже истинных.

В 1935 году В.П. Рощин описал профессиональную трахому у офтальмологов, в 1957 году С. Frieberger обнаружил, что инфекционный гепатит в два раза чаще бывает у врачей, чем у других работников умственного труда, в 1958 году А.Г. Саркисов и Я.С. Брагинский, сравнивая заболеваемость у железнодорожников и медицинских работников, показали, что у последних она выше по гриппу на 47%, по ангине на 95%, по болезням сердца почти в 5 раз, по гипертонической болезни в 6 раз, и этот довольно печальный перечень можно было бы продолжать.

Загрязнение воздуха — наиболее общий фактор

В статье «О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда» В.М. Бехтерев (1924) писал: «Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения».

По роду своей деятельности медики могут подвергаться воздействию различных неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: высокое нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, перенапряжение анализаторных систем, вредные химические вещества и биологические агенты, ионизирующие и неионизирующие излучения, шум, вибрация, канцерогены и другие.

Наиболее общим неблагоприятным фактором производственной среды медицинских работников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать допустимые санитарные нормы (ПДК). Загрязнение воздуха рабочих помещений медучреждений лекарственными веществами, особенно антибактериальными препаратами, может быть причиной развития у медицинских работников аллергических заболеваний, токсических поражений, дисбактериоза.

Отмечено, что у медиков в последние годы скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что в определенной степени связано с использованием латексных перчаток. При этом наблюдается не только контактная крапивница, но и респираторные (даже шоковые) реакции. Так, по данным Е.В. Маковой (2003), распространенность латексной аллергии составляет 22,61% (у 83 из 367 обследованных медицинских работников).

Постоянно существующая угроза

Постоянно существует и угроза заражения медицинских работников инфекционными заболеваниями, в том числе и особо опасными. Сотрудники медицинских учреждений наиболее подвержены заражению туберкулезом, вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией.

Так, Я.Н. Балабанова (2007) при анализе лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза установила, что распространенность ЛТБИ крайне высока среди медицинских работников (31,3%), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3%), при этом основным фактором риска инфицирования является именно работа в указанных учреждениях.

Согласно данным исследований, проведенных в западноевропейских странах, один из 180 сотрудников медицинских учреждений ежегодно инфицируется вирусом гепатита В, т.е. около 18 тыс. человек в год, или в среднем около 50 человек в день. Более того, почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В — цирроза печени или первичного рака печени.

ВИЧ-инфекция передается так же, как гепатит В, однако заражение происходит труднее. В Великобритании частота заражения медиков при их профессиональной деятельности составляет 0,3%. Обычно они заражаются через кровь и другие физиологические жидкости больных.

Чем опасна работа с микроскопом

Из физических факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье медицинских работников, наибольшее значение, по-видимому, имеют различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений. Так, по данным А.С. Пальцевой (2007), наибольшему воздействию ионизирующего излучения подвергаются специалисты кабинетов ангиографии (свыше 5 Мзв/год). При этом изучение условий труда и напряженности трудового процесса указанных специалистов показало, что класс условий труда врача-ангиографиста соответствует классу 3.2 (вредный), врача рентгенологического кабинета — классу 3.1 (вредный).

СВЧ-излучение, широко применяемое в медицине, оказывает неблагоприятное влияние на кровь (сантиметровый и миллиметровый диапазоны), сердечно-сосудистую систему (поля миллиметрового диапазона), на центральную и периферическую нервную систему. Указывается на риск возникновения профессиональной катаракты у врачей-рентгенологов с длительным стажем работы. При работе с локальной вибрацией возможно развитие вегетативно-сенсорной полинейропатии рук у врачей-стоматологов (зябкость, онемение кистей рук, их влажность, снижение мышечной силы, цианоз кистей и т.д.).

Другим неблагоприятным фактором работы медиков является перенапряжение отдельных органов и систем (ЦНС, анализаторов, опорно-двигательного аппарата и др.) Например, работа с микроскопами (операционными, лабораторными) относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Негативные факторы труда приводят к ухудшению зрительных функций, проявляющемуся расстройствами аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения. Длительная статическая нагрузка, функциональное перенаряжение могут приводить к формированию шейно-плечевой радикулопатии и другой патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Под ударом и репродуктивная функция

Необходимо также иметь в виду, что здоровье медицинских работников, условия их труда существенно влияют на репродуктивную функцию. Причем с позиций генетики и мать, и отец вносят вклад в формирование здоровья будущего ребенка, которое во многом определяется презиготным и пренатальным влиянием вредных производственных факторов.

Достоверных сведений об общей и профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране фактически не существует. Это связано со многими причинами. Если взять общую заболеваемость с временной утратой трудоспособности, то часто медик, прежде всего врач, зачастую не фиксирует ее в соответствующей документации, поэтому она и не попадает в статистические данные.

При хронических заболеваниях без нарушения трудоспособности или с незначительными ее нарушениями, позволяющими заниматься преимущественно умственным трудом (лечебно-диагностический процесс, фармацевтическая деятельность), врач, провизор, реже средний медицинский персонал к своим коллегам не обращаются, занимаются самолечением и также выпадают из общей статистики.

К сожалению, и при проведении декретированных профосмотров медицинских работников заболеваемость последних (на ранних, компенсированных стадиях) практически не выявляется — своеобразная форма профессиональной круговой поруки, когда коллега по профессии делает вид, что полностью доверяет самооценке пришедшего на комиссию и не проводит необходимого объективного обследования.

Патологии аллергической природы

Профессиональную бронхиальную астму (ПБА) следует определять как заболевание, этиологически обусловленное веществами, воздействующими на респираторный тракт на рабочем месте медицинского работника или провизора.

Ипекакуановая астма

ПБА известна с начала XVIII века, когда была описана астма аптекарей (ипекакуановая астма). В отдельных эпидемиологических исследованиях было показано, что до 14% всех больных астмой страдают ее формой — ПБА. Последними исследованиями установлено, что частота ПБА в России составляет около 2%. Из них существенная часть больных — медики (вызывают астму латекс, псилиум, дезинфекционные вещества — сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид; в анестезиологии — эн­флюран), фармацевты (антибиотики, растительное лекарственное сырье), лаборанты (химические компоненты диагностических наборов, антибиотики, дезинфекционные вещества), работники вивариев и фармацевтических производств (действующие причинные факторы — антибиотики, метилдопа, циметидин, сальбутамол, пиперазин). Проведенные исследования показали, что воздушно-капельный порошок из латексных перчаток может быть причиной развития ПБА у медицинских сестер и врачей хирургического профиля (так называемая латексная аллергия).

Одним из надежных способов специфической диагностики ПБА от химических гаптенов является провокационная ингаляционная проба с минимальными концентрациями водных растворов химических аллергенов, исключающими неспецифическое воздействие запаха и раздражающих свойств, присущих многим сенсибилизаторам.

Пациент вдыхает раствор аллергена с помощью аэрозольного распылителя, а затем определяют параметры пневмотахограммы (за 20 минут до исследования, через 20 минут, 1 час, 2 часа и 1 сутки после диагностической ингаляции). Немаловажно раннее распознавание ПБА (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременное начало лечения. Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические IgE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ — ИФА, PACT) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

ПБА часто проявляется внезапно. Для ПБА характерны зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора, возникновение симптомов во время и после воздей­ствия аллергенов и химических веществ на рабочем месте, отсутствие предшествующей респираторной симптоматики, сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей), эффект элиминации (периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни и в отпускной период), эффект реэкспозиции (ухудшение субъективного состояния и увеличение выраженности респираторных симптомов после возвращения на рабочее место в контакте с аллергенами), обратимый характер бронхиальной обструкции (кашля, одышки и свистящего затрудненного дыхания).

При обследовании пациентов в приступном периоде отмечается экспираторная одышка с характерным положением, занимаемым больным; при перкуссии выслушивается коробочный звук, подвижность нижних краев легких ограничена, при аускультации легких определяются сухие хрипы на вдохе и на выдохе, меняющие свою интенсивность и локализацию. Во время приступа дыхательные шумы могут не прослушиваться. Кожные покровы бледные, сухие, вспомогательные мышцы напряжены; отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, определение границ относительной сердечной тупости затруднено из-за эмфиземы. Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой, чаще прозрачной, мокроты.

Фенотерол купирует приступы

По степени тяжести различают следующие формы ПБА.

1. Интермиттирующее течение БА, при котором отмечаются кратковременные симп­томы заболевания с частотой реже 1 раза в неделю, короткие обострения длительностью от нескольких часов до нескольких дней, ночные симптомы заболевания не чаще 2 раз в месяц. Показатели ОФВ1 и ПОС составляют более 80% от должных для данного пациента, разброс не более 20%. Разброс ПОС является разницей между 2 показателями, измеренными пациентом: утром сразу же после сна до приема препаратов (или рано утром, если пациент просыпается от удушья) и вечером перед сном.

2. Легкое течение БА — характеризуется развитием симптомов заболевания от 1 раза в неделю до 1 раза в день; обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон, ночные симптомы отмечаются более 2 раз в месяц. Показатели ОФВ1 и пиковой скорости выдоха составляют более 80% от нормы, разброс — 20—30%.

3. Среднетяжелое течение БА — симптомы заболевания отмечаются каждый день, требуются постоянные ингаляции симпатомиметиков, обострения могут снижать физическую активность пациента и нарушать сон. Ночные симптомы астмы отмечаются более 1 раза в неделю. Показатели ОФВ1 и пиковой скорости выдоха составляют 60—80% от нормальных для пациента величин, разброс — более 30%.

4. Тяжелое течение БА — характеризуется постоянными, ограничивающими физическую активность пациента симптомами астмы; частыми обострениями и ночными приступами. Параметры ОФВ1 и пиковой скорости выдоха находятся на уровне менее 60% от должных величин, разброс — более 30%.

Следует отметить, что в настоящее время наиболее эффективным и безопасным из препаратов для купирования приступа бронхиальной обструкции является фенотерол, который обладает высокой селективностью по отношению к ?2-рецепторам, минимальным действием на сердечно-сосудистую систему (реже развиваются опасные аритмии), не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды — беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат, которые оказывают противовоспалительный эффект и позволяют контролировать течение астмы и добиваться стойкой ремиссии.

Также используются пролонгированные теофиллины и пролонгированные ?2-симпатомиметики, что при длительном применении позволяет добиться хорошего контроля симптомов астмы, уменьшения ночных приступов и улучшения параметров функции внешнего дыхания.

Если доктор чихает и слезоточит

Частота аллергического профессионального ринита достаточно высока, причем распространенность заболевания увеличивается. Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и на легочную ткань. Это — лекарственные препараты (инъекционные и аэрозольные формы, вакцины, ферменты, сыворотки), химические вещества, применяемые в лабораторной практике и на станциях переливания крови; средства для наркоза, обработки и очищения помещений лечебных учреждений (операционные, процедурные кабинеты, палаты для больных), лекарственное растительное сырье на фармацевтических фабриках и в аптеках.

Согласно Международному консенсусу по диагностике и лечению ринита профессиональный ринит определяется как заболевание, обусловленное контактом с вредным веществом на рабочем месте. Как отдельная форма профессиональный ринит выделен в международной классификации ринитов.

Многие исследователи отмечают, что аллергическому риниту часто сопутствует профессиональная бронхиальная астма. Клинические симптомы поражения слизистой носа при контакте с профессиональными аллергенами отмечаются одновременно с симптомами бронхиальной гиперреактивности, имеют сходные патогенетические механизмы.

Диагностика профессионального ринита у медицинских и фармацевтических работников включает в себя тщательный сбор анамнестических данных с применением специальных опросников, физикальное обследование больного, так как симптомы аллергического ринита могут проявиться через 6—8 часов после контакта с аллергеном (гиперчувствительность замедленного типа). В выходные дни симптомы заболевания обычно уменьшаются, но при длительном контакте с аллергеном клиническая симптоматика сохраняется и в выходные дни, за исключением случаев, когда пациенты не работают в течение 7 дней и более. Важным также является отсутствие симптомов до начала работы в контакте с профессиональными аллергенами.

Выявление аллерген-специфических IgE, проведение провокационных назальных тестов с профессиональными аллергенами и кожное тестирование составляют основу диагностики аллергического ринита профессиональной этиологии у медиков и фармацевтов, позволяют исключить сенсибилизацию к эпидермальным, пищевым, пыльцевым, грибковым и другим группам аллергенов.

Клинические проявления аллергического ринита достаточно типичны. Основные симптомы заболевания — это зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождающиеся заложенностью носа. Аллергический ринит профессиональной этиологии может сопровождаться щекотанием в горле, зудом в глазах и ушах, слезотечением и отеком глазных яблок. Почти у 20% пациентов отмечаются симптомы бронхиальной астмы. В легких случаях аллергический ринит создает лишь небольшие неудоб­ства, в тяжелых приводит к полной потере трудоспособности. Он может осложниться головной болью, утомляемостью, нарушением концентрации внимания и существенно снижать качество жизни пациентов. С течением времени симптомы заболевания могут уменьшаться.

Патологии, вызванные химическими факторами

В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и постоянно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота) и серы (сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и другие. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекции и дезинсекции и т.д. В условиях профессиональной деятельности медицинских работников влияние раздражающих веществ носит в основном хронический характер, хотя в определенных ситуациях, например при дезинфекционных работах хлорорганическими соединениями (работники дезстанций), могут быть и острые отравления.

Агрессивная форма воспаления

Хронические поражения органов дыхания развиваются в результате длительного воздействия относительно малых концентраций химических веществ раздражающего дей­ствия. Они могут иметь различную распространенность и выраженность, что определяется как степенью контакта с химическими веществами, так и реактивностью организма. В основе патогенеза поражения лежит агрессивная форма хронического воспаления со значительной глубиной поражения, склонностью к деструктивным процессам, персистированием инфекционных процессов с последующим развитием склеротических изменений (Панкова В.Б., 1996).

Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть катаральными, суб- и атрофическими, реже — гипертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при продолжительном — суб- и атрофические. Длительность работы влияет и на распространенность поражения — сначала развивается хронический ринит, затем хронические фарингиты и ларингиты. У стажированных работников наиболее часто наблюдается комбинированное поражение слизистых оболочек носа, глотки и гортани.

Больные хроническим катаральным ринитом жалуются на постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, периодически возникает затруднение дыхания, переменная заложенность то одной, то другой половины носа. При риноскопии определяется гиперемированная слизистая оболочка носовой полости с цианотичным оттенком, особенно в области средних и нижних носовых раковин. Раковины набухшие, но полностью не закрывают носовые ходы.

У стажированных работников исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит (Дайняк Л.Б., 1994; Панко- ва В.Б., 1996). Основные жалобы больных — сухость в носу, неприятные ощущения стягивания слизистой оболочки, образование корок, при диффузном атрофическом процессе — кровотечение из носа, головная боль. Риноскопическая картина зависит от стадии заболевания. Часто изменения выявляются лишь в передних отделах носа. В передних отделах перегородки носа слизистая оболочка сильно истончена. Диффузные формы характеризуются «лаковой» истонченной слизистой оболочкой, при сморкании она может кровоточить, может развиться гопосмия.

Характерный лаковый блеск

Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также патоморфологически различается как катаральный и атрофический (гипертрофические встречаются значительно реже). При катаральном фарингите наблюдается постоянная диффузная венозная гиперемия, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизистых желез. Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель. Атрофическая форма хронического фарингита чаще всего бывает проявлением нисходящего атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителиального покрова, трансформацией цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, уменьшением количества слизистых желез, гипосекрецией. Слизистая оболочка задней стенки глотки приобретает характерный «лаковый» блеск. При хроническом атрофическом фарингите, который при химическом воздействии чаще всего развивается из катарального, минуя гипертрофическую стадию (Солдатов И.Б., 1998), больные жалуются на тягостное ощущение сухости в глотке, болезненное глотание, невозможность употребления острой и соленой пищи, нарушение ночного сна из-за резкой сухости или даже болей при дыхании через рот.

Голос доктора приобретает оттенки

Катаральная форма хронического ларингита морфологически проявляется утолщением слизистой оболочки гортани, главным образом в области голосовых складок и межчерпаловидной области за счет круглоклеточной инфильтрации. Плоский эпителий голосовых складок также утолщается, железы преддверных складок увеличиваются, выделяют больше секрета. При атрофической форме ларингита слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери своего железистого аппарата. По мере развития патологического процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет части сосудов, в результате слизистая оболочка истончается, теряет свою обычную окраску и естественную влажность. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, после высыхания которой образуются корки.

Основным симптомом хронического ларингита является дисфония, при которой голос может приобретать различные оттенки. При хроническом атрофическом процессе дисфония продолжается до тех пор, пока не отойдут корки, образовавшиеся на голосовых складках. Кроме изменений голоса больных могут беспокоить ощущение упорного першения и неловкости в горле, кашель, хрипота разной степени выраженности.

У людей с большим стажем работы с химическими веществами наиболее часто наблюдаются комбинированные поражения слизистых оболочек носа, глотки и гортани. Субъективно это проявляется жалобами на сухость в носу, першение в горле, покашливание. При осмотре выявляются сухость и гиперемия слизистых оболочек со скудным слизистым отделяемым, засыхающим в корочки. Слизистая оболочка легкоранима, могут возникать небольшие кровотечения, особенно носовые, а образующиеся корочки приобретают слизисто-кровянистый характер.

Клинический пример

Больная Х-ва, 49 лет, история болезни №488/95. Профанамнез: с 1975 года в течение 20 лет работает врачом-лаборантом, выполняет до 4000 биохимических анализов в год. Основные профвредности — кислоты: серная, ледяная уксусная, трихлоруксусная, уксусный ангидрид (по данным центра Госсанэпиднадзора, концентрация уксусной кислоты в воздухе рабочей зоны в отдельных пробах превышала ПДК в 20 раз (ПДК — 5 мг/м3), щелочи и другие химически активные вещества — тиомочевина, ортотолуидин, фосфат калия и другие. Местная вентиляция на рабочих местах отсутствовала.

Поступила в Центр профзаболеваний с жалобами на сухость и периодические кровотечения из носа, сухость в носоглотке, боли в горле при глотании. Считает себя больной около года, симптоматика прогрессирует. Объективно: слизистые оболочки носа, глотки и гортани истончены, бледные, легкоранимы, отделяемое густое, образующее корочки. Поставлен диагноз: атрофический ринофаринголарингит токсико-химической этиологии; заболевание профессиональное.

Мед, ромашка, сок алоэ

Местное лечение ринита заключается в промывании носа салицилово-щелочными смесями, ферментными препаратами, йодинолом для удаления корок и антимикробного воздействия. Корки удаляют также с помощью длительной (до 1,5 часа) тампонады носа турундами, смоченными перечисленными выше препаратами. После удаления корок необходимо вливание в носовые ходы масел, рыбьего жира или сока коланхоэ. Используют также мед с соком алоэ, настойкой ромашки. Проводят электрофорез трипсина, гумизоля, а также ингаляции с этими веществами. После перечисленных процедур в передние концы нижних носовых раковин инъецируют алоэ (1 раз в семь дней, на курс 8 процедур). Чем тяжелее форма ринита, тем длительнее курс лечения.

При лечении хронического фарингита и хронического ларингита большое распространение получила ингаляционная терапия. При катаральных процессах это щелочно-соляные и масляные ингаляции, которые способствуют устранению воспалительных явлений в слизистой оболочке гортани и глотки, улучшению отхождения вязкой слизи и мокроты. Лечение атрофических процессов начинают со щелочных водно-глицериновых полосканий и ингаляций.

При фарингите используют биостимуляторы, при ларингите иногда их вводят в боковые валики глотки. Показан элек­трофорез 0,5%-ного раствора никотиновой кислоты в подчелюстную область с раздвоенного электрода в течение 15—20 мин, на курс 20 процедур. При прогрессировании процесса применяют индуктотермию, воздействие переменным магнитным полем или низкоэнергетическим лазером. При обилии сухих корок проводят ингаляции протеолитических ферментов, в последующем — ингаляции растительных масел, содержащих ретинол. При атрофическом ларингите назначают йодглицериновые или сероводородные ингаляции, при выраженной сухости рекомендуются полоскания настойкой ромашки или липового цвета. При обилии корок рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином по 100 мг на процедуру.

Постоянная ссылка: http://www.medvestnik.ru/archive/2011/29/4150.html