Сайт доктора Богданова

Лечение неонатальных судорог. При отсутствии метаболических причин пароксизмов показана противосудорожная терапия.

При неонатальных судорогах препаратами первой и второй очереди выбора для курсовой терапии являются фенобарбитал и фенитоин (дифенин).

Существуют противоречивые точки зрения относительно оптимальных доз фенобарбитала для купирования судорог у детей. Считается, что для быстрого достижения адекватной концен­трации фенобарбитала в крови в первые сутки лечения препарат необходимо вводить в дозе 20 мг/кг/сут (желательно эту дозу вводить в вену медленно в течение 5-10 мин, но в нашей стране отсутствует фенобарбитал для в/в введения, поэтому при необходимости применения препарат дают внутрь в 3 приема).

В последующие дни дается поддерживающая доза – 4-5 мг/кг/сут внутрь в 1-2 приема. Высокие дозы фенобарбитала при наличии струк­турных повреждений мозга могут вызвать угнетение дыха­ния!

В случаях неэффективности фенобарбитала применяют пре­парат 2-й очереди выбора фенитоин (дифенин). Доза насыщения фенитоина состав­ляет 10-20 мг/кг. Предпочтительно применять более высо­кие дозы. Фенитоин должен вводиться внутривенно медленно со скоростью не более 0,5 мг/кг/мин (в России отсутствует инъекционный фенитоин, поэтому при необходимости применения приходится давать его внутрь).

Поддерживающая доза составляет 5-8 мг/кг/сут, вводится 1-2 раза в день в/в или внутрь. Противопоказан при аритмиях сердца и врожденных пороках сердца!

В последнее десятилетие появились сообщения о многочисленных побочных эффектах фенобарбитала и фенитоина, а также о снижении противосудорожного эффекта барбитуратов при длительной терапии.

При неэффективности фенобарбитала и фенитоина рекомендуется лечение бензодиазепинами (клоназепам, паральдегид). Так как эти препараты являются препаратами короткого действия, они показаны также при кратковременных судорогах и неюольшом риске их повторения нарпимер, при менингите, перивентрикулярном кровоизлиянии и т.д.).

Клоназепам назначают парентерально – внутривенно и внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут в течение 1-2 дней до купирования приступов, а затем внутрь в дозе 0,2-0,3 мг/кг/сут в 2 приема.

Паральдегид лучше всего вводить ректально по 0,3 мл/кг сразу после смешивания его с равным объемом стерильного растительного масла.

При необходимости длительного лечения обычно применяются карбамазепин внутрь, ламортиджин, при отсутствии признаков дисфункции печени – вальпроат.

Карбамазепин нужно всегда вводить постепенно, начиная с с 5 мг/кг каждые 12 часов через рот, повышая при необходимости дозу (в течение 2 недель) до максимума в 15 мг/кг каждые 12 часов.

Вальпроат натрия (депакин) рекомендуется вводить, начиная с нагрузочной дозы 20 мг/кг с споследующим введением по 10 мг/кг каждые 12 часов. Для купирования приступа препарат вводят внутривенно, а затем назначают внутрь в виде сиропа.

Продолжительность противосудорожной терапии при неонатальных приступах – минимум 2 недели.

Критерии продолжительности применения антиконвульсантов при неонатальных судорогах предложены G.Jacobi в 1991 г.:

1. Продолжительность терапии менее 4 недель при:

· Изолированных неонатальных судорогах,

· Нормальной межприступной ЭЭГ,

· Отсутствии неврологических симптомов,

· Отсутствии грубых структурных аномалий головного мозга.

2. Продолжительность терапии менее 1 года при:

· отсутствии фебрильных/афебрильных приступов,

· нормальном психомоторном развитии,

· отсутствии гиперсинхронии на ЭЭГ,

· отсутствие грубых структурных аномалий головного мозга.

Лечение фебрильных судорог. Больному, у которого появились фебрильные судороги, назначается жаропонижающая, дезинтоксикационная, дегидратирующая терапия.

Во время приступа необходимо:

· расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;

· положить ребенка на спину и повернуть голову набок;

· не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;

· измерить температуру;

· внимательно наблюдать за течением приступа;

· не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;

· находиться возле ребенка до полного прекращения при­ступа.

Не смотря на то, что приступ провоцируется высокой температурой, следует избегать слишком активных мер физического охлаждения – холодных ванн, клизм с холодной водой, обтирания холодной водой или спиртом. Дискомфорт, который вызвают эти процедуры у ребенка может привести к повторению приступа.

Фебрильные судороги обычно бывают одноразовые, длятся 2-3 минуты и прекращаются сами по себе ще до прихода врача. Если они продолжаются дольше или повторяются, то необходимо ввести диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) в дозе 0,2-0,5 мг/кг ректально (в прямую кишку) в виде готовой микроклизмы, суппозиториев или в маленькой резиновой клизме, предварительно растворив соответствующую дозу диазепама в 50 мл кипяченой воды комнатной температуры. Эффект от ректального введения диазепама наступает через 10-15 минут в 80% случаев. При отсутствии эффекта можно ввести повторную дозу диазепама. Диазепам можно вводить в/в или в/м в разовой дозе – 0,2-0,5 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг 0,5% раствора седуксена или реланиума). Кроме диазепама для купирования фебрильных судорог можно использовать вальпроат натрия (депакин), вводя его внутривенно в дозе 20 мг/кг.

Важным звеном в лечении является назначение жаропонижающих препаратов (парацетамол или ибупрофен, можно в сочетании с пипольфеном, дропередолом). Но при этом надо помнить, что быстрое снижение температуры, со скоростью более 1,5°С в час само по себе может спровоцировать фебрильный пароксизм!

При минимальных подозрениях на менингит показана госпитализация и люмбальная пункция. 

Профилактическое лечение фебрильных судорог. Значительные сложности возникают при решении вопроса о длительном профилактическом лечении детей с фебрильными судорогами. Поскольку вероятность трансформации этих судорог в эпилепсию незначительна, профилактическое лечение показано лишь небольшому количеству детей, перенесших их. Профилактическое лечение назначается при наличии 2-х и более факторов риска трансформации фебрильных судорог в эпилепсию (см. раздел «Сложные фебрильные судороги»).

Существуют две методики профилактического лечения фебрильных судорог:

· интермиттирующая профилактика (в период вероятного риска развития фебрильных судорог),

· длительная профилактика (2,5-5 лет).

Интермиттирующая профилактика может быть успешной только при ее своевременном начале – при первых признаках лихорадки или воспалительного заболевания. Она включает назначение антипиретиков и антиконвульсантов в первые дни болезни (обычно 2-3 дня):

· Антипиретики: парацетамол (разовая доза 10-15 мг/кг), ибупрофен (разовая доза 5-10 мг/кг), через каждые 4-6 часов,

· Антиконвульсанты: предпочтение отдается пероральному диазепаму в дозе до 1 мг/кг/сут в 3 приема.

Длительная терапия фебрильных судорог. Наиболее эффективными препаратами, применяемыми для этой цели являются вальпроат натрия (15-40 мг/кг/сут), фенобарбитал (3-5 мг/кг/сут). Но нужно помнить, что при длительном применении этих препаратов имеют место выраженные побочные эффекты: вальпроат обладает гепатотоксическим действием, вызывает разнообразные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтериты, колиты), приводит к облысению (алопеции); фенобарбитал вызывает нарушение позновательных функции, гиперактивность, раздражительность, агрессивность, снижение внимания.

Эти препараты могут быть отменены спустя 2,5-4 года полного отсутствия приступов.

Узнать всё о нормальном развитии ребёнка вы можете по данной ссылке грудной ребенок 5 месяцев. Читайте на сайте статьи о беременности и родах, развитии малыша, психологии семьи, задавайте вопросы экспертам Friso в «Блоге педиатра», общайтесь с другими мамами на форуме и ведите свою личную страничку – создавайте свой мир материнства вместе с Friso!