Сайт доктора Богданова

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов
• Российское общество акушеров-гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

1.2 Этиология и патогенез

Серотипы грамотрицательных, облигатных внутриклеточных Chlamydia trachomatis рода Chlamydia, семейства Chlamydiacea:

• A, B, Ba, C - вызывают трахому;
• D-K - урогенитальный хламидиоз;
• L1, L2, L3 – венерическую лимфогранулёму.

Формы хламидии:

• элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
• ретикулярное тельце (РТ) - вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

• адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей - около 7-10 часов;
• реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) - 6-8 часов;
• локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке - около 18-24 часов;
• процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина - до 36-42 часов;
• новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

• взрослые - любые формы половых контактов с больным;
• дети – перинатальным путём и при половом контакте;
• в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

1.3 Эпидемиология

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

• от 0 до 14 лет – 0.5
• 15-17 лет – 44.7
• старше 18 лет – 49.7

1.4 Кодирование по МКБ 10

Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем (A56):

A56.0 – Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

A56.1 – Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1*), воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4*), орхит (N51.1*);

A56.2 – Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная;

A56.3 – Хламидийная инфекция аноректальной области;

A56.4 – Хламидийный фарингит;

A56.8 – Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;

A74.0 – Хламидийный конъюнктивит (H13.1*).

1.5 Классификация

1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит.
2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов: парауретрит; эпидидимит; орхит; простатит, сопутствующий уретриту; вестибулит; сальпингоофорит; эндометрит.
3. Хламидийная инфекция аноректальной области.
4. Хламидийный фарингит.
5. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (перигепатит, пельвиоперитонит, артрит, пневмония,).
6. Хламидийный конъюнктивит.

1.6 Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

Субъективные симптомы:

• слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
• межменструальные кровянистые выделения;
• диспареуния;
• зуд, жжение, дизурия;
• дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективные признаки:

• гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• дизурия;
• дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
• диспареуния;
• учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
• боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

• гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

Хламидийная инфекция аноректальной области

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

• локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
• локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

Хламидийный фарингит

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

• чувство сухости в ротоглотке;
• боль, усиливающаяся при глотании;
• гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

Хламидийный конъюнктивит

Субъективные симптомы:

• незначительная болезненность пораженного глаза;
• сухость и покраснение конъюнктивы;
• светобоязнь;
• гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
• скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Проявления заболевания у женщин

Субъективные симптомы:

• незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
• симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
• усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
• схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
• нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
• пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

Объективные симптомы:

• вестибулит;
• формирование абсцесса вестибулярной железы;
• сальпингоофорит;
• незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
• эндометрит;
• плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

• слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
• боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
• распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
• боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

Объективные симптомы:

• эпидидимоорхит;
• простатит, сопутствующий уретриту.

Хламидийное поражение парауретральных желез

Субъективные симптомы:

• зуд, жжение, дизурия;
• cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
• диспареуния;
• болезненность наружного отверстия уретры.

Объективные симптомы:

• слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
• плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

• коленный,
• голеностопный,
• плюснефаланговые,
• пальцев стоп,
• тазобедренный,
• плечевой,
• локтевой и другие.

Чаще моноартрит.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев - рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

Диссеминированная хламидийная инфекция

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Смотри «1.6 Клиническая картина»

2.2 Физикальное обследование

Смотри «1.6 Клиническая картина»

2.3 Лабораторная диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

• воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
• половые партнеры предгравидарно;
• беременность;
• плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
• перинатальные потери и анамнез бесплодия;
• половые партнёры больных ИППП;
• перенесшие сексуальное насилие.

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность - 100%.

Не рекомендуются:

• метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
• прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
• микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
• биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

• для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
• для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяц после завершения приёма препаратов;
• из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях - через 15-20 минут;
• из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

• воспалительные процессы органов малого таза;
• больные хламидийной инфекцией беременные.

Консультация уролога:

• диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
• длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
• длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

• выявление изменений в других органах и системах;
• определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

• препарат выбора - доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
• альтернативный препарат - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

• препарат выбора - доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
• альтернативный препарат - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
• азитромицин 1,0 г однократно.

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

• джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
• азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 кг веса – по схемам взрослых.

Не рекомендуются:

• системная энзимотерапия;
• иммуномодулирующая терапия;
• местные антисептические препараты.

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

• исключение случайных половых контактов;
• использование средств барьерной контрацепции;
• обследование и лечение половых партнёров.

5.2. Диспансерное наблюдение

Излечение хламидийной инфекции определяется:

• по амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
• по амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Скачать сокращенную версию КР по