Сайт доктора Богданова

Разработан и обновлен Полом Мариком (на фото), докторомом медицинских наук, заведующим отделением легочной и критической медицины Медицинского института Восточной Вирджинии, Норфолк, Вирджиния, 11 мая 2020 г.

Этот и другие практические материалы вы найдете также Здесь собираем полезное по COVID-19

Обращение Пола Марика: СРОЧНО! Пожалуйста, распространяйте как можно шире. Крайне важно, чтобы каждый пульмонолог, каждый врач-реаниматолог и медсестра, каждый администратор больницы, каждый сотрудник общественного здравоохранения немедленно получили эту информацию.

Это наш рекомендуемый подход к COVID-19, основанный на лучшей (и самой последней) литературе. Мы не должны заново изобретать колесо, а должны учиться на опыте других. Ситуация весьма динамичная, поэтому мы будем обновлять руководство по мере поступления информации. Пожалуйста, проверьте на веб-сайте EVMS обновленные версии этого протокола.

Веб-сайт EVMS (аппаратного ухода) при COVID: https://www.evms.edu/covid- 19/medical_information_resources/ Short url: evms.edu/covidcare

«Если то, что вы делаете, не работает, измените свои действия»

Доктор АБ (Нью-Йорк):
«У нас нулевой успех с интубированными пациентами. Наш подход меняется в сторону как можно более долгого отказа от интубации во избежание механических травм от вентилятора. Эти пациенты на удивление хорошо переносят артериальную гипоксию. Естественный курс видится наилучшим».

Профилактика

В то время как данные сильно ограничены (и не являются специфическими для COVID- 19), представленная «смесь» может оказаться значительной в профилактике / снижении заболеваемости COVID-19. В то время как отсутствуют убедительные доказательства того, что эта смесь эффективна - она дешевая, безопасная и общедоступная.

• Витамин С 500 мг два раза в день и кверцетин 250-500 мг два раза в день
• Цинк 75-100 мг / сут (ацетат, глюконат или пиколинат). Цинковые пастилки
• являются предпочтительными. Через 1 месяц дозу уменьшают до 30-50 мг / сут.
• Мелатонин (медленное высвобождение): начните с 0,3 мг и увеличьте до 2 мг на
• ночь
• Витамин D3 1000-4000 ед / сут

Пациенты с симптомами (на дому):

• Витамин С 500 мг два раза в день и кверцетин 250-500 мг два раза в день
• Цинк 75-100 мг / сут
• Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза не установлена)
• Витамин D3 1000-4000 ед / сут
• Дополнительно: АСК (кислота) 81 -325 мг / день
• Необязательно: Гидроксихлорохин 400 мг два раза в день, затем 200 мг два раза в
• день в течение 4 дней
• Дополнительно: Ивемектин 150-200 мкг/кг однократно
• Дополнительно: у пациентов с сильными симптомами рекомендуется проводить мониторинг с помощью домашней пульсоксиметрии

Пациенты с легкой симптоматикой (в стационаре):

• Витамин С 500 мг каждые 6 часов и кверцетин 250-500 мг два раза в день (при наличии)
• Цинк 75-100 мг / сут
• Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза не установлена)
• Витамин D3 1000-4000 ед / сут
• Эноксапарин 60 мг в день
• Метилпреднизолон 40 мг в день; увеличение до 40 мг каждые 12 часов у
• пациентов с прогрессирующими симптомами и увеличением СРБ
• Фамотидин 40 мг/сут (20 мг при почечной недостаточности)
• Необязательно: Гидроксихлорохин 400 мг два раза в день, затем 200 мг два раза в
• день в течение 4 дней
• Дополнительно: Ивемектин 150-200 мкг/кг однократно
• Необязательно: Ремдесивир, если имеется
• Назальная канюля 2 л / мин, если требуется (макс. 4 л / мин; рассмотрите
• возможность раннего пеевода в отделении интенсивной терапии для повышения
• качества обслуживания).
• Избегайте распылительных и дыхательных процедур. Используйте «Спинхалер»
• или дозированный ингалятор и спейсер, если потребуется.
• Избегайте or CPAP и BiPAP
• КАК МОЖНО РАНЬШЕ переводите в отделение интенсивной терапии при ухудшении респираторных признаков / симптомов и артериальной десатурации.

Респираторные симптомы (одышка; гипоксия, требующая применения наз. канюлей ≥ 4 л, мин: госпитализация в реанимацию):

Основное лечение (подавление цитокинового шторма)

1. Нагрузочная доза метилпреднизолона 80 мг, затем 40 мг каждые 12 часов в течение не менее 7 дней и до выписки из реанимации. У пациентов с повышающимся СРБ или ухудшением клинического состояния увеличить дозу до 80 мг каждые 12 ч

2. Аскорбиноваякислота(витаминС)3гв/в6развчаснеменее7днейи/илидо выведения из отделения интенсивной терапии.Примечание: будьте осторожны с тестом POC на глюкозу (см. Ниже).

3. Рекомендуется полная антикоагуляция: если не противопоказано, мы предлагаем ПОЛНУЮ антикоагуляцию (при поступлении в ОИТ) с эноксапарином, т.е. 1 мг / кг / час каждые 12 часов (доза корректируется с помощью Cr Cl <30 мл / мин). Рекомендуется гепарин с CrCl <15 мл / мин. Альтернативный подход: половина дозы rTPA: 25 мг tPA в течение 2 часов с последующей инфузией 25 мг tPA, вводимой в течение последующих 22 часов, с дозой, не превышающей 0,9 мг / кг, с последующей полной антикоагуляцией.

Примечание. Падение SaO2, несмотря на респираторные симптомы, должно явиться стимулом к противовоспалительному лечению (Рис 2).
Примечание: раннее прекращение приема аскорбиновой кислоты и кортикостероидов, вероятно, приведет к эффекту рикошета с клиническим ухудшением (Рис 3).

Дополнительные компоненты лечения (все доступные средства)

4. Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза не устнановлена).

5. Фамотидин 40 мг/сут (20 мг при почечной недостаточности)

6. Витамин D3 1000-4000 ед / сут

7. Магний: 2 г стат в/в. Поддерживайте Mg от 2,0 до 2,4 ммоль / л. Предотвратить

   гипомагниемию (которая увеличивает цитокиновый шторм и продлевает Qtc).

8. Необязательно: азитромицин 500 мг в день 1, затем 250 мг в течение 4 дней (обладает иммуномодулирующими свойствами, включая подавление IL-6; лечение

   сопутствующей бактериальной пневмонии).

9. Необязательно: аторвастатин 40-80 мг / сут. Теоретический, но недоказанный

   эффект. Как показал опыт, статины снижают смертность при внеш.признаках гипервоспалительного ОРДС. Статины оказывают плеотропное противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное и противовирусное действие. Кроме того, они снижают экспрессию ингибитора-1 активатора плазминогена

10.Антибиотики широкого спектра действия при подозрении на бактериальную пневмонию с избыточной активностью на основе уровней прокальцитонина и данных посевов (без бронхоскопии). В связи с контрастом гипервоспаления и подавления иммунитета (значительное снижение HLA- DR моноцитов CD14) вторичная бактериальная инфекция не является редкостью.

Усиление противовирусной терапии

Тяжесть заболевания

11.Поддерживать нормоволемию (это не некардиогенный отек легких). Из-за продолжительной «симптоматической фазы» с гиппоподобными симптомами (6-8 дней) у пациентов может быть снижение объема. Осторожная регидратация с помощью 500 мл болюсов Рингер лактатного раствора может быть оправдана, в идеале руководствуйтесь неинвазивным гемодинамическим мониторингом. Следует избегать диуретиков, если у пациента нет явной перегрузки внутрисосудистого объема. Избегайте гиповолемии.

12.Ранний норадреналин при гипотонии.

13. Эскалация респираторной поддержки (пошаговая); Старайтесь, по возможности, избегать интубации, (см. Рис 4)

• Предпримите «разрешительную гипоксемию» (сохраняйте насыщение O2> 84%); следите за показателями лактата венозной крови и ScvO2 у пациентов с низкой артериальной насыщенностью кислородом
• Назальные канюли 1-6 л / мин
• Высокопоточные назальные канюли до 60-80 л / мин
• Пробно ингаляционно флолан (эпопростенол)
• Пробная пронация (совместная репозиционирование-пронация)
• Интубация ... экспертом в этой области; Быстрая последовательные действия.
• Без принудительной вентиляции мешком; Полный СИЗ. Эктренных /
• аварийных интубаций следует избегать.
• Защитная вентиляция легких с контролем по объему; Самое низкое рабочее
• давление и минимально возможное положительное давление в конце выдоха.
• Поддерживайте минимальное давление вдоха <15 см H2O.
• Умеренная седация для предотвращения самоэкстубации
• Поворот пациента в прон-позицию.

Широко распространено опасение, что использование высокопоточных назальных канюль (HFNC) может увеличить риск передачи вируса. Однако в пользу этого нет никаких доказательств . HFNC является лучшим вариантом для пациента и системы здравоохранения, нежели интубация и искусственная вентиляция легких. CPAP/BiPAP можут использоваться у некоторых пациентов, особенно у пациентов с обострением ХНЗЛ или сердечной недостаточностью.

Часть пациентов с COVID-19 стремительно идёт на ухудшение. Данным пациентам могут потребоваться интубация и механическая вентиляция.

14. Терапия отчаяния

• Переливание плазмы
• Высокие дозы кортикостероиов; 120 мг метилпреднизолона каждые 6-8 ч
• Сильтуксимаб и тоцилизумаб (ингибиторы IL-6)
• ?? Продолжительная вено-венозная гемофильтрация с фильтрами
• поглощения / фильтрации цитокинов
• ?? ЭКМО <60 лет и нет серьезных перегрузок / отказов внутр.органов.

15. Лечение синдрома активации макрофагов (САМ)

• У части пациентов разовьется САМ. Это, по-видимому, обусловлено SARS-CoV-2- индуцированной активацией воспаления и повышенной продукцией IL-1. (см. Рис 5).
• Ферритин> 4400 нг / мл считается диагностическим критерием САМ. Другие диагностические функции включают увеличение АСТ / АЛТ и увеличение СРБ.
• «Высокие дозы кортикостероидов». Метилпреднизолон 120 мг каждые 6-8 часов в течение не менее 3 дней, затем отлучать в соответствие с уровнем ферритина, СРБ ААТ / ААЛТ (см. Рис 6). Ферритин должен снизиться по крайней мере на 15% до отъема кортикостероидов.
• Рассмотрите переливание плазмы.
• Анакинра (конкурентно ингибирует связывание IL-1 с рецептором интерлейкина-1
• типа I) может рассматриваться при неудачном лечении.

16. Наблюдение

• Ежедневно: прокальцитонин, СРБ, IL-6, МНП-пептид, тропонины, ферритин, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, D-димер и Mg. СРБ, ИЛ-6 и ферритин непосредственно показывают тяжесть заболевания (хотя ферритин имеет тенденцию отставать от СРБ). Тромбоэластограмму (ТЭГ) при поступлении и повторять вышеуказанное.
• У пациентов, получающих витамин С внутривенно, монитор глюкозы Accu-ChekTM POC показывает чрезмерно высокий уровень глюкозы в крови. В связи с этим рекомендуется лабораторный анализ для подтверждения результата.
• Мониторинг интервала QTc при использовании хлорохина / гидрохлохина и азитромицина и контроль Mg ++ (пируэтная желудочковая-тахикардия редко встречается у пациентов с ОРИТ под наблюдением)
• Никаких рутинных КТ, следите за Рентгеном и УЗИ грудной клетки.
• Внимательно следите за ЭхоКГ; У пациентов развивается тяжелая
• кардиомиопатия.

17.Ведение после реанимации

1. Эноксапарин 40-60 мг с / к ежедневно

2. Метилпреднизон 40 мг в день, отлучают медленно

3. Витамин С 500 мг в день.

4. Мелатонин 3-6 мг на ночь

Научное обоснование для протокола лечения МАТГ

Три основных патологических процесса приводят к полиорганной недостаточности и смерти в COVID-19:

1) Гипер-воспаление («цитокиновый шторм») – нарушение регуляции иммунной системы, клетки которой проникают и повреждают множество органов, а именно легкие, почки и сердце. В настоящее время широко распространено мнение, что SARS-CoV-2 вызывает патологическую активацию Т-лимфоцитов и макрофагов, что приводит к «цитокиновому шторму».

2. 2)  Гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) – нарушение регуляции иммунной системы повреждает эндотелий и активирует свертывание крови, вызывая образование микро- и макро-тромбов. Эти сгустки крови ухудшают кровоток.

3. 3)  Тяжелая гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови) –воспаление легких, вызванное цитокиновым штормом, вместе с микротромбозом в малом круге кровообращения серьезно ухудшает поглощение кислорода, что приводит к нарушению оксигенации.

Вышеуказанные патологии не являются новыми, хотя общая тяжесть заболевания COVID-19 - значительна. Наш опыт показывает неизменно успешное лечение, если достигнуты традиционные терапевтические принципы: раннее и агрессивное вмешательство, до наступления прогрессирующей органной недостаточности. По нашему общему мнению, исторически высокий уровень заболеваемости и смертности от COVID- 19 обусловлен одним фактором: широко распространенным и неуместным нежеланием реаниматологов использовать противовоспалительное и антикоагулянтное лечение, включая терапию кортикостероидами в начале курса лечения при госпитализации пациента. Необходимо признать, что не вирус убивает пациента, а сверхактивная иммунная система. Пламя «цитокинового огня» вышло из-под контроля и должно быть погашено. Оказание поддерживающей помощи (с помощью вентиляторов, которые сами разжигают огонь) и ожидание того, что цитокиновый пожар сгорит сам, просто не сработает ... этот подход ПОТЕРПЕЛ НЕУДАЧУ и привел к смерти десятков тысяч пациентов.

Систематическая отказ отделений интенсивной терапии принять лечение кортикостероидами стала следствием рекомендаций против использования кортикостероидов, опубликованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американским торакальным обществом (ATS). В недавней публикации Общества интенсивной терапии, автором которой является один из членов группы (UM) Front Line COVID-19 Critical Care (UM), были выявлены ошибки, допущенные этими организациями в анализе исследований кортикостероидов на основе результатах пандемий атипичной пневмонии SARS и гриппа H1N1. Их ошибочная рекомендация избегать применения кортикостероидов при лечении COVID-19 привела к нарушению работы отделений интенсивной терапии во всем мире.

Наш протокол лечения, нацеленный на эти ключевые патологии, имеет постоянный успех, при старте в течение 6 часов с пациента с COVID19, у которого наблюдается одышка или потребность в ≥ 4 л / мин кислорода. Раннее начало такой терапии позволит значительно снизить занятость коек ОРИТ и потребность в ИВЛ.

Важно признать, что «пневмония COVID-19» не вызывает ОРДС. Начальная фаза «нарушения оксигенации» характеризуется нормальной эластичностью легких, низкой способностью к расправлению и почти нормальной содержанием воды в легких (по данным транспульмональной термодилюции). Это «фенотип L», о котором сообщают Гаттонини и его коллеги. Лечение этих пациентов с ранней интубацией по протоколу лечения ARDNSnet вызовет заболевание, которое вы пытаетесь предотвратить, т.е. ОРДС. Эти пациенты хорошо переносят гипоксию, без увеличения концентрации лактата в крови или снижения центральной венозной сатурации вене. Поэтому мы предлагаем свободное использование высокопоточных назальных канюль (HFNC) с частым изменением положения пациента (пронацией) и принятием «пермиссивной гипоксемии».

Пациенты, у которых цитокиновый шторм не «затухает», переходят в «фенотип Н», характеризующийся низкой податливостью легких, тяжелыми нарушениями оксигенацией и необходимостью ПДКВ. Прогрессирование к этой фазе усугубляется повреждением легких, вентилятор-индуцированное повреждение легких (VILI). Гистологическая картина «H-фенотипа» характеризуется крупозной организующейся пневмонией (AFOP) с обширным внутриальвеолярным отложением фибрина, называемым фибриновыми «шариками», с отсутствием гиалиновых мембран. Кортикостероиды, по-видимому, мало эффективны при уже установленном AFOP. Применение высоких доз метилпреднизолона эффективно на ранней стадии AFOP, однако у многих пациентов развивается необратимый фиброз легких с длительной зависимостью от ИВЛ и, в конечном итоге, смертью.

Важно признать, что пациенты с COVID-19 имеют различные фенотипы, которые, вероятно, зависят от генетической гетерогенности, возраста, вирусной нагрузки, иммунологического и пищевого статуса и сопутствующих заболеваний (см. Рисунок 5). У пациентов с COVID-19 может развиться «тромбофильный фенотип» с тяжелой тромбоэмболической болезнью с незначительным поражением паренхимы легкого. Это говорит об эффективности применения антикоагулянтов в лечении пациентов с легкой симптоматикой. Кроме того, недостаточность витамина D усиливает цитокиновый шторм и, вероятно, увеличивает риск смерти.

Наконец, важно признать, что не существует доказанного лечения, которое однозначно улучшало бы исход COVID-19. Это, однако, не означает, что мы должны принять нигилистический подход и ограничить «симптоматическую терапию». Кроме того, вполне вероятно, что не будет панацеи в лечении COVID-19. Мы должны использовать несколько препаратов / вмешательств, имеющие синергетический и дублирующий эффекты, также являющихся безопасными, дешевыми и доступными. Воздействие COVID-19 на страны со средним и низким уровнем дохода будет огромным; эти страны не смогут позволить себе дорогостоящих препаратов.

Рисунок 7. Последствия «стероидного» избегания ». КТ после 23 дней «поддерживающей терапии», демонстрирующая позднюю фибропролиферативную (необратимую) фазу заболевания легких COVID-19 (Фото предоставлено Dr. Pierre Kory, from NYC).