Сайт доктора Богданова

Анальгетические препараты, используемые для лечения  диабетической болевой нейропатии, незначительно различаются по своей эффективности – сообщает недавно проведенное сравнительное исследование. 

Существует несколько фармакологических групп лекарственных препаратов –  ингибиторы обратного захвата серотонина–норэпинефрина (ИОЗСН), антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты (ТЦА), крем капсаицин для местного применения, которые до настоящего времени считались достаточно эффективными для кратковременной терапии диабетической болевой полинейропатии, отмечает  д-р Marcio Griebeler (Санфорд, Су-Фолс, штат Южная Дакота, США). Однако сравнительная эффективность данных препаратов до настоящего времени была неясна.

«В нашем распоряжении 4 класса препаратов, которые действуют явно лучше, чем плацебо, однако сравнить их между собой на равных условиях крайне затруднительно. В связи с этим у нас отсутствует информация, какой препарат наиболее эффективный» - соглашается д-р Brian Callaghan (Университет Мичигана, Анн-Арбор, штат Мичиган), соавтор исследования. «Я  почти не использую капсаицин из-за его побочных эффектов, однако по остальным трём классам препаратов  имеются сопоставимые  доказательства их эффективности, поэтому мои соображения насчёт выбора конкретного лекарства в большей степени определяются сопутствующей патологией у пациента, побочными эффектами и стоимостью».

По словам д-ра Griebeler: «Существует всего несколько исследований, где препараты бы непосредственно сравнивались  между собой, у нас есть только непрямое сравнение с использованием плацебо в качестве  препарата сравнения. При этом некоторые лекарственные средства оказались немного лучше, чем другие, однако выраженных различий не было – поэтому мы не можем создать ясные рекомендации относительно  использования данных лекарств».

Д-р Griebeler совместно с коллегами проанализировали 65 рандомизированных контролируемых исследований с участием 12,632 пациентов, в ходе которых оценивались 27 фармакологических подхода к терапии диабетической болевой нейропатии. При этом определены 9 исследований, где препараты различных фармакологических групп непосредственно сравнивались между собой.

«В целом, исследования были непродолжительными (средний период наблюдения составлял 14 недель), и проводились с участием преимущественно мужчин среднего возраста с сахарным диабетом 1 или 2 типа, продолжительность диабета была более 5 лет» - отмечают авторы.

Уменьшение боли принималось в качестве стандартизованной разницы средних (SDM), результаты 9 исследований непосредственного сравнения препаратов продемонстрировали, что ИОЗСН и ТЦА уменьшают болевые ощущения более эффективно, чем антиконвульсанты (SMD= -0.34) и мазь с капсаицином.

При детальном анализе было выявлено, что ИОЗСН более эффективны, чем антиконвульсанты, а TЦA  - более эффективны чем мазь с капсаицином; результаты других сравнений не достигли уровня статистической значимости.

«Таким образом, число доказательств крайне ограничено, они получены преимущественно при непрямом сравнении и в ходе непродолжительных исследований с большой вероятностью ошибочных искажений. Необходимы исследования, где бы непосредственно сравнивались наиболее распространённые препараты для лечения диабетической болевой нейропатии: амитриптилин, габапентин, прегабалин и дулоксетин».

Д-р Griebeler и коллеги также отметили, что предложены различные рекомендации по лечению диабетической болевой нейропатии.

Европейская неврологическая федерация в 2010 году разработала рекомендации, в которых препаратами первой линии являются ТЦА, габапентин, прегабалин и ИОЗСН (включая дулоксетин и венлафаксин), в качестве терапии второй и третьей линий рекомендуется использовать трамадол и более сильные опиоиды.

В 2011 г. Международная панель экспертов по диабетической полинейропатии предложила сходные рекомендации, тогда как Американская неврологическая академия рекомендует использовать прегабалин в качестве препаратов первой линии, а венлафаксин, дулоксетин, амитриптилин, габапентин, вальпроаты, опиоиды (сульфат морфина, трамадол, оксикодон), и капсаицин должны применяться позже.

Кроме того, только прегабалин и дулоксетин одобрены Администрацией США по пищевым продуктам и лекарственным средствам, а также Европейским медицинским агентством для лечения болевой диабетической нейропатии.

По словам д-ра Callaghan и коллеги д-ра Eva Feldman (университет Мичигана, Анн-Арбор), в условиях недостаточного количества доказательств большей эффективности того или иного препарата, они значительно различаются между собой по стоимости.  Например, габапентин и прегабалин обладают сходными механизмами действия, приводящим и к уменьшению болевых ощущений при диабетической нейропатии, однако габапентин в 10 раз дешевле, чем прегабалин.

При этом стоимость венлафаксина, несмотря на широкую доступность, остаётся высокой  и не так сильно уступает стоимости дулоксетина – недавно запатентованного препарата.

«Трициклические антидепрессанты  распространены повсеместно, и, несмотря на то, что их доля на фармацевтическом  рынке уменьшается с течением времени, они остаются самыми дешёвыми и наиболее подходящими препаратами для лечения болевой диабетической нейропатии».

«Стоимость препарата, на мой взгляд, является очень важной характеристикой, влияющей на выбор – если лекарственные средства почти не различаются по эффективности, почему бы не выбрать наиболее дешёвое среди них?» - отмечает д-р Callaghan. «Принимая во внимание соотношение цены и эффективности препаратов, в качестве первой линии терапии необходимо использовать препараты из группы ТЦА, а затем уже – габапентин. Лекарства с более высокой стоимостью – венлафаксин, дулоксетин и прегабалин, должны назначаться в случае неэффективности других препаратов».

Материал подготовлен врачом-эндокринологом Юнилайнен О.А.

Источник