Сайт доктора Богданова

Представляем вашему вниманию несколько опубликованных случаев, когда клиническая картина «острого живота» и патологии органов брюшной полости была связана с инфекцией SARS-CoV-2.

"Острый живот” как ранний симптом COVID-19

Клинический случай из Норвегии был опубликован 7 апреля в журнале Tidsskriftet Den Norske Legeforening и назывался «Острый живот как ранний симптом COVID-19»

В начале эпидемии новой коронавирусной инфекции в Норвегии поступила женщина возраста 40+ лет в экстренное приемное отделение регионального госпиталя с острой болью в животе и подозрением на холецистит. Страдает артериальной гипертензией, принимает препараты. Ожирение, ИМТ 34 кг/м². Много лет назад лечилась от милиарного туберкулеза с поражением легких и брюшины. В анамнезе на предыдущем КТ были видны камни в желчном пузыре, однако приступов холецистита у женщины никогда ранее не было.

Пациентка сообщила о постоянной боли в животе в течение 8 дней до поступления. Неделей ранее она обращалась к своему врачу, который выписал ей эзомепразол (Нексиум) 40 мг в день, в связи с подозрением на диспепсию. Боль была локализована в эпигастрии и верхнем правом квадранте живота, усиливалась после еды. Также у пациентки было ощущение колебаний температуры тела.  Затем возникла потеря аппетита, тошнота, несколько эпизодов рвоты и один эпизод диареи.

Поступление в связи с ухудшением состояния. При осмотре сонлива, t 37,1 C после приема парацетамола. ЧД 28 в мин, сатурация 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 100 в мин. При аускультации легких без отклонений. При осмотре живота: напряжение при пальпации в правом подреберье и эпигастрии, положительный симптом Мерфи.

В анализах – повышение СРБ до 107 мг/л (норма 0-4), нормальное число лейкоцитов. Показатели функции печени в норме, однако была повышена ЛДГ до 375 U/l (норма 115-255). При поступлении поставили диагноз острый холецистит. Заподозрили текущий инфекционный процесс (1 критерий из трех по шкале qSOFA и 2 из 4 по шкале SIRS), поэтому назначили антибиотик – пиперациллин/тазобактам.

УЗИ выполнить не удалось, в связи с избыточным весом и тем, что несколько специалистов были на карантине из-за коронавируса. Выполнили КТ с контрастированием: не обнаружили ничего, кроме уже известных камней в желчном пузыре, без признаков холецистита. Однако, в попавших в зону исследования нижних отделах легких обнаружили признаки вирусной или атипичной пневмонии, после чего начали предпринимать противо-аэрозольные меры предосторожности.

Респираторные симптомы, боль в горле или миалгии пациентка отрицала. Эпидемиологический анамнез также был не отягощен. Анализ ПЦР на SARS-CоV-2 дал положительный результат. Медработники были отправлены на карантин согласно рекомендациям страны. Пациентку перевели в инфекционный стационар. Респираторные симптомы у нее не развились, после улучшения состояния она была выписана домой для самоизоляции.

Авторы пишут, что в тот же период времени поступило еще пять подобных пациентов: с болью в животе, у некоторых в нижних отделах, тошнотой, рвотой, без респираторных симптомов. У всех на КТ были типичные для КОВИЗ-19 изменения в легких (рис. 1).

Рисунок 1. КТ грудной клетки пациента с "острым животом" в начале заболевания

Источник

Подозрение на "острый живот” как внелегочную манифестацию COVID-19

В журнале Cirurgia Espanola 4 мая вышла статья «Подозрение на острый живот как внелегочную манифестацию инфекции COVID-19»

В марте 2020 года в одну из клиник Испании поступил пациент 53 лет с эпилепсией в анамнезе (фармакологически корректируемой) и без каких-либо хирургических вмешательств в течение жизни, c жалобами на дискомфорт и вздутие в животе, повышение температуры до 38 С. Симптомы нарастали в течение 48 часов. Кроме того, в течение недели были эпизоды жидкого стула, а также сухой кашель, но без артромиалгии, ринореи, диспноэ или других респираторных симптомов. Поездки и контакты с больными ОРВИ отрицал.

При осмотре температура 37,5 С на фоне приема парацетамола, нормальная гемодинамика, сатурация 98% при дыхании атмосферным воздухом. При осмотре живота отмечалось умеренное вздутие, больше в верхней половине, диффузный дискомфорт без четкой локализации и мышечного дефанса.

В анализах лимфопения. На рентгене грудной клетки и брюшной полости – значительное вздутие петель толстой кишки (рис. 2) и небольшое увеличение плотности в базальных отделах легких с обеих сторон без инфильтратов, с компрессией расширенными петлями кишечника. В результате выполнили КТ грудной и брюшной полостей, где исключили острую хирургическую патологию, и обнаружили значительное вздутие долихосигмы газом и очаги по типу матового стекла в нижней доле левого легкого. Взяли анализ ПЦР на SARS-CoV-2, результат которого был положительный. 

Авторы статьи подчеркивают, что следует помнить, как о желудочно-кишечных формах течения КОВИЗ-19, так и об атипичных их вариантах, как в этом случае. А также не забывать о том, что вирус передается с фекалиями, при осмотре пациентов, поступающих с подозрением на острую хирургическую патологию, а также о сборе анамнеза, респираторного и эпидемиологического, у всех больных.

Источник

Острый SARS-CoV-2-панкреатит

6 мая в журнале Pancreatology вышла статья американских авторов «COVID-19, представленный в виде острого панкреатита».

Поступила женщина 36 лет, страдающая ожирением (ИМТ 35), с лихорадкой, сухим кашлем, прогрессирующей одышкой, тошнотой, рвотой и диареей в течение 8 дней, а также сильной колющей болью в эпигастральной области с иррадиацией в спину в течение 2 дней. Алкоголизм, курение отрицались. Подобные симптомы впервые в жизни.

При осмотре ЧСС 110 в мин, температура 38,8 С, гипоксия – сатурация 85% при дыхании атмосферным воздухом и рассеянные свистящие хрипы. При осмотре живота – выраженное напряжение в эпигастрии. В крови повышение в три раза выше верхней границы нормы липазы и амилазы и небольшое повышение АСТ и АЛТ. Триглицериды без особенностей. НА КТ грудной клетки и брюшной полости – мультифокальные двусторонние затемнения по типу матового стекла, нормальный желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа без особенностей.

Был поставлен диагноз тяжелый острый панкреатит с ОРДС (по модифицированным критериям Atlanta). Пациентку поместили в ОРИТ. Первоначальное лечение включало голод, кристаллоиды внутривенно, обезболивание и эмпирическую антибактериальную терапию из-за возможной бактериальной пневмонии. Затем пришел положительный анализ ПЦР назофарингеального мазка на SARS-CoV-2. У пациентки развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения кислородной поддержки через высоко-поточную назальную канюлю.

Продолжали поддерживающее лечение, потребность в кислороде снизилась в течение двух недель с постепенным разрешением желудочно-кишечной и дыхательной симптоматики.

Обсуждение клинического случая

Вирусный панкреатит хорошо описан в литературе для таких возбудителей, как паротит, корь, Коксаки, вирус Эпштейн-барр и гепатит А (1). И хотя не было прямых признаков вирусного панкреатита у данной пациентки, – пишут авторы, связь во времени между панкреатитом и COVID-19, отсутствие других этиологий позволяют предположить коронавирус-индуцированный панкреатит. Авторы пишут, что до настоящего времени не была описана способность коронавируса вызывать панкреатит. В одном из исследований, включившем 52 пациента с COVID-19 (4), повреждение поджелудочной железы было отмечено у 17% пациентов (определенное по отклонению уровней липазы/амилазы). Однако не было опубликованных случаев острого панкреатита, вызванного SARS-CoV-2, подчеркивают авторы статьи.

Патогенез COVID-19 опосредуется через рецепторы АСЕ-2, которые широко представлены в островках поджелудочной железы (4). Патогенез до конца не ясен, но острый панкреатит при КОВИЗ-19 может развиваться вследствие прямого цитопатического эффекта локальной репликации вируса или опосредованно через повреждающее воздействие иммунного ответа, индуцированного вирусом.

Понимание клинических проявлений COVID-19 продолжает развиваться, этот случай показывает, что SARS-CoV-2 может вызывать острый панкреатит в начале заболевания COVID-19.

Литература

1. 1. Kottanattu, S.A.G. Lava, R. Helbling, et al.Pancreatitis and cholecystitis in primary acute symptomatic Epstein-Barr virus infection - systematic review of the literature. J Clin Virol, 82 (2016 Sep), pp. 51-55
2. 
   
3. 2. Wang, H. Wang, J. Fan, et al.Pancreatic injury patterns in patients with COVID-19 pneumonia Gastroenterology (2020)
4. 
   
5. 
   
6. Источник