Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно
изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета
и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено
у детей раннего возраста.
Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является
разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым
эффективности кашля.
Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:
- средства, стимулирующие отхаркивание;
- муколитические (или секретолитические) препараты;
- комбинированные препараты (содержат два и более компонентов).
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ
К этой группе относятся препараты растительного происхождения
(термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия
(натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению
объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание
(преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при
лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых,
действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием
малых доз каждые 2—3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает
тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой
группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который
маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к
значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ
В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является
оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей.
Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин,
карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и
эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество.
Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм,
обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества
(оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в
комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых
(трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический
бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные
заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков
показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением
слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики
наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни.
В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы
различен.
Ацетилцистеин
(АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) — один из наиболее активных
муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте
разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это
приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению
вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных
путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление
нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению
воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект
ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат
также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию
из дыхательных путей.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным
тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим.
Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина
нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород,
нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу
глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает
защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального
окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической
активностью – препарат эффективен при отравлении различными
органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин
является основным антидотом при передозировке парацетамола.
Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и
антимутагенных [S. De Flora] свойствах ацетилцистеина, а также
результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о
его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой
связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется
наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических
бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных
воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения [P. Moldeus].
Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина,
связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические
процессы, включая утилизацию глюкозы [H. Ammon], перекисное окисление
липидов [C. Van Surell] и стимулировать фагоцитоз [J. Ohman].
Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального
наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.
В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей
хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность
АЦЦ связана с его составом – препарат является производной
аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью
использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы
иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По
утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью
применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).
АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в
гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч.
горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2—3 раза в сутки.
Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5
лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно
после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям
старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения
заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до
14 дней, при хронических заболеваниях – 2—3 недели. При необходимости
курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть
использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и
эндобронхиального введения.
Карбоцистеин (Бронкатар,
Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и
восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются
данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема
карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
Бромгексин представляет
собой производное алкалоида визина и обладает муколитическим,
мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все
исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект
бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся
активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно
небольшая стоимость бромгексина, отсутствие побочных эффектов и
удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование
препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах
разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных
заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в
день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам — по 12 мг 3
раза в сутки.
Амброксол (Амброгексал,
Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового
поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный
отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее
использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных
форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для
инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета,
выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается
путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых
кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать
содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и
секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются
указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол
принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и
соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций
внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии
на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками
безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика.
Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и
слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при
бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов
дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь,
респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать
препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у
детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты,
однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм
фармакологического действия лекарственного средства, характер
патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.
О.В. Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет»
Росздрава, д-р мед. наук. Практика педиатра, октябрь 2007, с. 36-38.
http://meteopathy.ru
