Сайт доктора Богданова

Крапивница (от лат. Urtica– крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков [1]. Заболевание характеризуется внезапностью появления и отсутствием предвестников. Несмотря на то, что крапивница преимущественно не является угрожающим жизни заболеванием, в редких случаях у больных физической и контактной крапивницей может разниться общая реакция организма и даже анафилаксия. В тяжёлых случаях заболевания встречаются неспецифические симптомы в виде повышения температуры, диспептических расстройств и болей в суставах. Острая генерализованная крапивница может быть дебютом анафилактической или анафилактоидной реакции. У детей раннего возраста (от 1 до 36 месяцев жизни) острая крапивница может являться причиной ургентных состояний, при которых необходимо стационарное лечение (0,4% от всех госпитализаций).

Особенность крапивницы в том, что она значительно снижает качество жизни больных. Детский дерматологический индекс снижения качества жизни имеет наиболее высокие значения у детей с аутоиммунной, инфекционной и дермографической крапивницей. В структуре крапивниц у взрослых наиболее значительное влияние на снижение качества жизни больного оказывает холинергическая крапивница [2,3].

Снижение качества жизни, оцениваемое по индексу качества жизни больного с дерматологическими заболеваниями (DLQI), при холинергической крапивнице выражено в большей степени, чем у больных псориазом, акне и витилиго [4].

В детском возрасте, в особенности у детей до 2-х лет, встречаются, как правило, только острые фор­мы крапивниц (продолжительность заболевания не более 6 недель), у детей от 2-х до 12 лет – острые и хронические с преобладанием острых форм, а у де­тей старше 12 лет превалируют хронические формы крапивниц. Хронический характер крапивница при­нимает в 25% случаен [5].

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показали, что распространенность хронической крапивницы в общей популяции состав­ляет 0,1-3%. В Европе более 5 000 000 людей страда­ют хронической крапивницей. Хроническую крапив­ницу следует рассматривать как неаллергическую, пока не будет доказано участие иммунологических механизмов. Аллергические реакции лежат в основе патогенеза у большинства больных острой крапив­ницей и очень редко обусловливают возникновение ежедневных симптомов при хроническом течении заболевания. У подавляющего большинства больных хронической крапивницей причина заболевания так и остается неизвестной, т.е. крапивница является идиопатической. Хроническая идиопатическая кра­пивница регистрируется у 75-80% пациентов, кра­пивницы, вызванные физическими факторами у 15-20%, другие формы крапивницы, в том числе и аллергическая, у 5% [6].

Хронической крапивницей называют состояние, когда ежедневно или, по крайней мере, трижды в не­делю сроком более 6 недель появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов [7].

В настоящее время вместо хронический идиопа­тической крапивницы используется термин обычной или спонтанной крапивницы. Обычной считается крапивница, описываемая классическими клиничес­кими характеристиками крапивницы и развивающа­яся без внешних стимулов или иных причин.

В диагностике крапивницы учитывается длитель­ность существования уртикарных элементов. Волды­ри при обычной крапивнице сохраняются до 24 ча­сов, при физической крапивнице до 1 часа, до 2 ча­сов при контактной крапивнице. Более 24 часов вол­дыри не исчезают с поверхности кожи при уртикарном васкулите. Волдыри при обычной крапивнице исчезают без формирования вторичных элементов.

Крапивницу классифицируют по продолжитель­ности течения, типам и подтипам.

У одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы.

Острая крапивница длится менее 6 недель. (За рубежом больные не обследуются).

Хроническая крапивница продолжается более 6 недель. При постоянной хронической крапивнице уртикарные элементы возникают ежедневно. При рецидивирующей ­– свободные от высыпаний пери­оды составляют от нескольких дней до нескольких недель.

Продолжительность крапивницы определяется не временем существования одного элемента, а време­нем между появлением первого (первых) и исчезно­вением последнего (последних) волдырей.

Существует Европейская классификация крапив­ницы:

• Спонтанная крапивница (острая и хроническая).
• Физическая крапивница (холодовая, замедленная от давления, тепловая, солнечная, дермографи­ческая, вибрационная).
• Особый тип (аквагенная, холинергическая, кон­тактная; анафилаксия, индуцированная физически­ми упражнениями).

При (физической крапивнице в первую очередь учитывается интенсивность внешнего воздействия для реализации развития симптомов. В 30-50% слу­чаев хроническая спонтанная крапивница приобре­тает аутоиммунный характер течения.

Заболевания, при которых возможно развитие хронической крапивницы как симптома:

• Инфекции (бактериальные, вирусные, грибко­вые).
• Паразитарные инвазии.
• Эндокринная патология (сахарный диабет, ги­потиреоз, тиреотоксикоз, дисфункция яичников).
• Сывороточная болезнь.
• Аутоиммунные заболевания (коллагенозы).
• Диспарапротеинемии (синдром Шницлера).
• Опухоли (ходжкинская лимфома, лейкозы, кар­цинома толстого кишечника, прямой кишки, легких, печени и яичника).
• Другие заболевания (саркоидоз, амилоидоз).

Заболевания, исторически относящиеся к крапив­нице, и синдромы, включающие крапивницу/ангиоотёк:

• Пигментная крапивница (мастоцитоз).
• Уртикарный васкулит.
• Семейная холодовая крапивница (васкулит).

Негистаминэргический ангиоотёк (НАО).

• Синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз), нейросенсорная тугоухость, рецидиви­рующая крапивница, лихорадка, артриты.
• Синдром Schnitzler,s (моноклональная гаммапа­тия, рецидивирующая лихорадка, артриты).
• Синдром Gleich,s (эпизодический ангиоотёк с эозинофилией), IgM-гаммапатия, эозинофилия.
• Синдром Well,s (эозинофильный целлюлит), гранулематозный дерматит с эозинофилией.

Большую роль в развитии хронической крапив­ницы отводят инфекциям, в первую очередь Helicobacterpylori. В систематических обзорах за­регистрирована статистически более высокая час­тота ремиссии хронической обычной крапивницы у больных с эффективной эрадикационной терапи­ей, чем у тех, кто не реагировал на такое лечение [8], однако существует и обратное мнение об от­сутствии влияния Н. pylori на течение крапивни­цы [9].

Нередко встречается крапивница, вызванная ви­русами (гепатита В и С, Эпштейна-Барр), бактериями (стрептококками), грибами, паразитами.

Холодовая крапивница представляет отдельную группу заболеваний, сопровождающихся появлени­ем уртикарных элементов под воздействием холода, в особенности холодной воды. Холодовая крапивни­ца относится к физическим крапивницам, представ­ляя гетерогенную группу заболевании, возникающих либо на фоне другой патологии, либо без видимой причины (идиопатическая форма), либо как врож­дённая форма с аутосомно-доминантным типом на­следования. Приобретённая холодовая крапивница разделяется на первичную (идиопатическую), вто­ричную (на фоне других заболеваний) и атипичную.

В 90-95% случаев приобретённая холодовая крапив­ница является идиопатической. Существует отдель­ная классификация холодовой крапивницы, включа­ющая приобретённую и врождённую холодовую кра­пивницу.

I. Приобретённая холодовая крапивница.

1. Первичная или идиопатическая холодовая кра­пивница.

2. Вторичная холодовая крапивница.

3. Атипичная холодовая крапивница:

• криохолниергнческая крапивница.
• криозависимый дермографизм.
• холодовая рефлекторная крапивница.
• системная холодовая крапивница.
• локализованная холодовая крапивница.
• холодовая эритема.

II. Врождённая холодовая крапивница:

• семейная холодовая крапивница.
• замедленная холодовая крапивница.

Первые клинические проявления врождённой семейной Холодовой крапивницы возникают у детей в возрасте менее 6 месяцев. Приобретённые формы заболевания манифестируют в молодом и зрелом возрасте. Иднопатическая холодовая кра­пивница возникает преимущественно в возрасте 18-30 лет.

Вторичная холодовая крапивница может возни­кать на фоне вирусных гепатитов (В и/или С), мононуклеоза, кори, ВИЧ, вторичного сифилиса, болез­ни Лайма, микоплазмоза, стрептококковых инфек­ций, краснухи, неоплазий (лимфомы, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема и др.), коллагеноза, болезни Рейно, васкулита, дефицита компонентов комплемента.

Больные с аутоиммуиной крапивницей представляют одну из наиболее трудно поддающихся лече­нию групп пациентов. Повышенный уровень аутоан­тител против тканей щитовидной железы является характерным признаком при аутоиммунной крапив­нице. У таких больных имеются тенденция к более тяжёлому и продолжительному течению болезни, а также отсутствие клинического улучшения от проведения традиционных методов лечения [10, 11, 12].

У детей и подростков, страдающих тяжёлой фор­мой хронической обычной крапивницы, невосприим­чивых или маловосприимчивых к антигистаминным препаратам, необходимо проводить углублённое об­следование с целью выявления возможных неаллер­гических заболеваний, в том числе целиакии. Целиакия в группе больных, не отвечающих на применение антигистаминных препаратов, встречается зна­чительно чаще (5%), чем в контрольной группе здо­ровых лиц (0,67%).

При подборе терапии нужно учитывать, что кли­нические проявления в виде уртикарных высыпаний исчезают на фоне терапии в срок до 6 недель, а вос­палительные изменения в коже сохраняются до 12 недель и дольше. В 95% случаев острая крапивница самостоятельно купируется в течение 2 недель и до­статочно эффективно лечится антигистаминными препаратами.

Ремиссия хронической крапивницы может иметь различные временные интервалы, которые часто ус­тановить не представляется возможным.

Спонтанная ремиссия хронической крапивницы (при лечении или без него) наступает:

• у 50% больных в течение шести месяцев с мо­мента дебюта заболевания;
• у 20% больных в течение трех лет с момента де­бюта заболевания;
• у 20% в течение пяти лет с момента дебюта забо­левания;
• у 2% в течение 25 лет с момента дебюта заболе­вания.

Часто отмечается неэффективность применения медикаментов различных групп и необоснованность выполнения разнообразных диагностических тес­тов. Из всех диагностических процедур, применяе­мых для обследования пациентов, страдающих кра­пивницей, наиболее важен тщательный сбор анам­неза, включая выявление всех возможных тригге­ров, провоцирующих проявление симптомов забо­левания.

При сборе анамнеза у больных с хронической крапивницей необходимо выяснить возможные провоцирующие факторы возникновения заболе­вания:

• Реакции на лекарственные препараты.
• Пищевые продукты или добавки.
• Вдыхание возможных аллергенов.
• Реакции на трансфузии.
• Инфекции: бактериальные, грибковые, вирус­ные, гельминтозы.
• Укусы насекомых.
• Аутоиммунные заболевания (IgG к IgE рецеп­торам, IgG к IgE).
• Антитела к тиреоглобулину или тиреопероксидазе.

Существуют различные неиммунологические факторы активации тучных клеток, провоцирующих возникновение уртикарных элементов:

• Нейропептиды (вещество Р, вазоактивный ин­тестинальный полипептид, нейрокинины).
• Гормоны (эстрогены, АКТГ, гастрин).
• Лекарственные препараты (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, кодеин, полимиксин В и др.).
• Физические воздействия (высокие, низкие тем­пературы, давление и др.).
• Яды животного происхождения.
• Рентгеноконтрастные вещества.

Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, заключающееся в торможении циклооксигеназного и активации липооксигеназного пути ее превраще­ния с образованием избыточного количества лейкотриенов С4, D4, Е4, наблюдается при применении не­которых медикаментов (иестероидные противовос­палительные препараты: тартразин, салицилаты) и пищевых добавок.

Непереносимость нестероидных противовоспали­тельных препаратов отмечается у 21-30% больных крапивницей и отеком Квинке. К числу наиболее значимых в развитии крапивниц пищевых добавок относятся сульфиты, тартразин, бензоаты. Некото­рые продукты (например, ананас, выдержанные сыры, рыба), содержащие гистамин или другие вазоактивные амины, также могут вызывать крапивницу.

Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента увеличивает вероятность развития отеков Квинке при использовании антибиотиков и местных анестетиков.

Важную роль в патогенезе крапивницы играют функциональные нарушения нервной системы, осо­бенно вегетативной. В частности, известна холинергическая крапивница, развивающаяся при нервном возбуждении и обусловленная выделением ацетилхолина в тканях под влиянием раздражения парасим­патической нервной системы.

Лечение крапивницы начинается с исключения провоцирующих факторов и элиминационных ме­роприятий. Если эти действия являются неэффективными, то начинают медикаментозную терапию. Симптоматическая терапия крапивницы направле­на на торможение высвобождения медиаторов из тучных клеток и предотвращение их эффектов.

Алгоритм терапии (рис. 1) начинается с приме­нения антигистаминных препаратов в терапевтичес­ких дозировках с длительностью лечении в течение 2 недель. При отсутствии эффекта доза препаратов увеличивается в 2-4 раза по сравнению с терапевти­ческой. Оценка эффекта проводится в течение 1-4 не­дель [13]. Установлено, что почти у половины боль­ных хронической крапивницей стандартные дозы современных Н1-антигнстаменных препаратов не контролируют заболевание. Считается, что пациен­ты с эозинофильным типом воспаления имеют боль­ший ответ на терапию антигистаминными препаратами.

Рис. 1. Международные рекомендации по терапии хронической идиопатической крапивницы

Нейтрофильный тип воспаления ассоциирован уже с уртикарным васкулитом.

Лидирующая роль гистамина в развитии симпто­мов крапивницы оправдывает применение антигистаминныхпрепаратов в качестве терапии первой линии для всех больных крапивницей, за исключением слу­чаев недостаточности ингибитора С1 -эстеразы и криопирин-ассоциированного периодического синдрома, вызываемых другими медиаторами. В случае выра­женного обострения хронической крапивницы воз­можно назначение короткого курса системных глюкокортикостероидов на 3-7 дней.

В отсутствие эффекта от перечисленных мероп­риятий рекомендовано применение альтернативных схем лечения. При лечении хронической спонтанной крапивницы, в том числе её аутоиммунной формы, возможно применение моноклональных антител.

При неэффективности других схем терапии при­менение омализумаба больным хронической крапив­ницей рекомендовано как стандартная схема лечения в сочетании с антигистаминными препаратами вто­рого поколения. Международные рекомендации су­щественно ограничили роль системных ГКС в лече­нии хронической спонтанной крапивницы в связи с развитием тяжёлых побочных эффектов при их дли­тельном применении.

Хроническая крапивница характеризуется неус­тойчивым течением, периодами ремиссий и обостре­ний, что требует пересмотра базисной терапии каж­дые 3-6 месяцев.

Последовательность терапии крапивницы:

• Установление причинных факторов.
• Элиминация причинных агентов.
• Купирование обострения.
• Базисная терапия - антигистаминные препара­ты II поколения.
• Лечение основного заболевания.
• Коррекция сопутствующих заболеваний.
• Профилактика и обучение пациентов в «Аллер­гошколах».

Одним из наиболее эффективных антигистаминных препаратов в клинической практике является левоцетиризин (супрастинекс). Переносимость супрастинекса на протяжении 18 месяцев лечения сопоста­вима с плацебо. Нет лекарственного взаимодействия с системой цитохромР450. Супрастинекс уменьшает выраженность кожного зуда и количество уртикарных элементов при регулярном применении.

Действие левоцетиризина начинается через 10-15 минут после приема однократной дозы у 50% больных, через 0,5-1 час - уже у 95% и сохраняет­ся в течение 24 часов и более. Супрастинекс вы­пускается в виде таблеток по 5 мг, а также в виде раствора для капель (в 1 мл раствора содержится 5 мг левоцетиризина). Капли супрастинекса разре­шены к применению для детей с 2-летнего возрас­та. Особо следует отметить, что наличие педиат­рической формы супрастинекса (раствор для ка­пель) существенно расширяет возможности конт­роля над аллергическими заболеваниями не толь­ко у взрослых, но и у детей при минимальном рис­ке побочных и нежелательных явлений.

Режим дозирования супрастинекса: для детей в возрасте старше 6 лет и для взрослых рекомендован прием 5 мг препарата 1 раз/сут (1 табл. или 20 ка­пель раствора за 1 прием). Для детей в возрасте от 2 до 6 лет рекомендовано использовать супрастинекс в виде раствора для капель. При этом суточную дозу (2,5 мг) разделяют на два приема - но 5 капель ра­створа 2 раза/сут.

Многочисленные исследования подтвердили эффективность левоцетиризина в лечении хрони­ческой крапивницы. В частности, рандомизирован­ное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование с параллельными группами оценивало влияние лечения с примене­нием левоцетиризина на такие симптомы, как зуд, кожные высыпания, а также качество жизни паци­ентов, страдающих хронической идиопатической крапивницей [14, 15].

В первом исследовании [14] принимали учас­тие 166 пациентов, страдающих хронической иди­опатической крапивницей в течение как минимум 6 недель за последние 3 месяца. Методом случай­ной выборки пациенты были разделены на 2 груп­пы, принимавшие либо левоцетиризин 5 мг (n=81), либо плацебо (n=85) в течение 4 недель. Первичным критерием оценки была оценка выра­женности кожного зуда в течение первой недели, а также в течение всего исследования,

В течение первой недели лечения у пациентов, принимавших левоцетиризин, в отличие от пациен­тов, принимавших плацебо, средняя выраженность кожного зуда существенно снизилась. Уже на второй день положительная динамика относительно плаце­бо была существенно выше. Терапевтический эффект левоцетиризина оставался значительным в течение всего периода лечения (р<0,001). В группе прини­мавших левоцетиризин средняя выраженность зуда снизилась со средней (причиняющей беспокойство) до умеренной. Кроме того, в течение первой недели, а также в течение всего периода лечения продолжи­тельность зуда у принимавших левоцетиризин была существенно ниже (р<0,001). Второе рандомизиро­ванное плацебо-контролируемое исследование, вы­полненное с участием 106 пациентов [15], также показало существенную эффективность левоцетиризина в лечении хронической идиопатнческой крапив­ницы.

Кроме прямого действия (антигистаминного) левоцетиризин, как и другие препараты последнего поколения, в терапевтических концентрациях обла­дает признаками противовоспалительного дей­ствия. В исследованиях invitro показано, что левоцетиризин оказывает тормозящее влияние на ком­поненты воспалительного каскада: привлечение и миграцию эозинофилов, высвобождение раствори­мых молекул ICAM-1, увеличение проницаемости сосудов [16].

Левоцетиризин хорошо переносится пациентами и практически не вызывает нежелательных реакций в терапевтических дозах даже при длительном при­менении. Переносимость препарата супрастинекс на протяжении 18 месяцев лечения сопоставима с пла­цебо [17].