Сайт доктора Богданова

Определение

Эутиреоидный (нетоксический) диффузный, узловой, многоузловой и смешанный зоб (ЭЗ) – заболевание с  диффузным (у женщин более 18 мл и у мужчин - 25  мл), узловым, многоузловым и смешанным увеличением щитовидной железы (зоб) без нарушения ее функции, наиболее часто развивающееся вследствие йодного дефицита.

Зоб, выявляемый в регионах дефицита йода, называется эндемическим, и с нормальным потреблением йода - спорадическим. 

Этиология и патогенез

В зависимости от степени дефицита йода ЭЗ может развиваться у 10 -80 % населения.

Причиной является компенсаторное диффузное, узловое, многоузловое и смешанное увеличение щитовидной железы, направленное на поддержание концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях дефицита йода (более 95% случаев).

При снижении содержания йода в тиреоцитах снижается содержание йодированных липидов, таких как йодлактоны. Реакцией на это является усиление синтеза местных тканевых факторов роста, таких, как инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ), основной фактор роста фибробластов (ФРФ) и трансформирующий ростовой фактор b (ТРФ-b). Один тиреотропный гормон ( ТТГ) не в состоянии обеспечить должное влияние на функции щитовидной железы.

ЭЗ  можно рассматривать как компенсаторную гипертрофию и гиперплазию щитовидной железы, направленную на обеспечение организма тиреоидными гормонами в условиях дефицита йода.

Образующиеся в щитовидной железе узловые образования рассматриваются как результат ее возрастной инволюции, так как частота их числа и размеры увеличиваются с возрастом. Иными словами, диффузный, смешанный, узловой и многоузловой зоб являются разными фазами эволюции ЭЗ. На территориях с нормальным обеспечением йодом в  возрасте старше 60 лет их число при пальпации определяется в 5%, и при ультразвуковом исследовании - в 50% случаев.

Содержание йода и изменения ткани щитовидной железы

Тироциты щитовидной железы различаются пролиферативной активностью (микрогетерогенность тироцитов), в силу чего одни более активно захватывают йод, другие - продуцируют тиреоидные гормоны , третьи - активно делятся и четвертые находяться в фазе низкой функциональной и пролиферативной активности. В условиях йодного дефицита щитовидная железа находится в условиях хронической гиперстимуляции, и первоначально диффузно увеличивается в раз мерах (диффузный ЭЗ). Инволютивные процессы, сочетание пролиферативных и инволютивных процес сов и приводит к развитию иных, следующих за диффузным клинических форм ЭЗ.

Генетические факторы не определяющие в патогенезе ЭЗ, но существенно влияют на его распространенность и клинический полиморфизм.

Редко эндемический зоб связан не с дефицитом йода, но действием иных факторов, таких, как флавоноиды, тиоцианаты.

Природа спорадического зоба малоизучена, и связывается с врожденными дефектами ферментных систем синтеза тиреоидных гормонов, др.

Классификация

Выделяют диффузный (объем щитовидной железы более 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин), узловой, многоузловой и смешанный ЭЗ.

Клиническая картина

Клинические проявления возможны лиш при значительном увеличении щитовидной железы и определяются его степенью и особенностями (диффузное, узловое, многоузловое, смешанное), а также влиянием на окружающие органы и ткани, так как ее функция при ЭЗ мало изменена.

Иногда пациенты жалуются на неприятные ощущения в области шеи, которые редко связаны с самим увеличением щитовидной железы.

Видимый зоб может стать косметической проблемой.

 Диагноз и дифференциальный диагноз

Проводятся пальпация и ультразвуковое исследование  щитовидной железы. Выявляются сам зоб, его степень (по раз мерам железы), наличие, число ии размер узловых образований. Ультразвуковое исследование уточняет эти данные и, кроме того, позволяет оценить структуру ткани железы.

Диагноз ЭЗ подтверждается результатами определения уровня ТТГ.

При обнаружении в узловых образований дополнительно проводится пункционная биопсия для исключения опухоли и сцинтиграфия для исключения функциональной автономии, существенно влияющих на подходы к лечению.

Лечение

Небольшое увеличение щитовидной железы без нарушения функции не требует лишь  назначения препаратов йода в физиологических дозах (100-200 мкг/сутки). Обычно в течение полугода объем щитовидной железы существенно уменьшается, вплоть до физиологических размеров. Если же он не изменяется, рассматривается возможность супрессивной терапии препаратами левотироксина (L-Т4), в том числе в  комбинации с препаратами йодида калия. Стремятся поддерживать низкофизиологичный или несколько более низкий уровень ТТГ, для чего досточна доза левотироксина (75-150) мкг/сут.

При уменьшении размеров щитовидной железы переходят на монотерапию препаратами йодида калия.

Беременным в регионе йодного дефицита наряду с использованием йодированной соли рекомендуется принимать по 200 мкг/сут йода для индивидуальной профилактики йододефицитных заболеваний.

Принципы лечения ЭЗ у беременных не отличаются от изложенных.

Операция показана лишь при гигантском размере зоба или компрессии им окружающих органов. При узловом и многоузловом зоба с исключением опухолевой природы операция выполняется только при значительном размере узлов (более 5 см в диаметре). Альтернативой является терапия радиоактивным йодом.

Прогноз и профилактика

Благоприятный, в большинстве случаев удается нормализовать объем щитовидной железы.

В регионах легкого йодного дефицита ЭЗ даже вне лечения редко достигает значительных размеров и не приводит к компрессионному синдрому.

У части пациентов формируются узловые образования и в последующем может развиться функциональная автономия щитовидной железы.

Динамическое наблюдение за пациентом с узловым зобом с повторной биопсией в необходимых случаях позволяет упредить опасность поздней диагностики развития опухолевого процесса в щитовидной железе.

Н.И. Яблучанский, Л.А. Мартимьянова, О.Ю. Бычкова, Н.В. Лысенко, Н.В. Макиенко

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

http://meteopathy.ru