Сайт доктора Богданова

ХОБЛ изучают уже больше двух веков

Исторический период научного познания болезней, которые рубрифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. Первые попытки их классификации связаны с введением терминов «бронхит» (Badham, 1808) и «хроническая пневмония» (Bayl, 1810). R. Laennec впервые описал аускультативную картину бронхита, пневмонии и эмфиземы, им были описаны (1826) также морфологические изменения при эмфиземе и бронхите. Г.И. Сокольский (1838) описал пневмосклероз как следствие распространения воспаления со стенки бронхов на межуточную ткань.

А.Н. Рубель (1932) полагал, что в основе всех разновидностей хронической легочной патологии лежит единый процесс — пневмосклероз, поражающий в первую очередь межуточную ткань легкого и получивший название «хронической интерстициальной пневмонии». И.В. Давыдовский (1939) и хронический бронхит, а также хроническую пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, абсцесс легких и пневмосклероз рассматривал как «хроническую неспецифическую легочную чахотку».

Огромную положительную роль в унификации классификации хронических заболеваний легких сыграл Ciba Guest Symposium (1959), на котором была впервые сделана попытка разработать и утвердить международные стандарты понимания хронических обструктивных заболеваний легких, дана трактовка хронического бронхита. Долгое время в СССР, согласно решениям Москов­ского (1962) и Минского симпозиумов (1964), была принята классификация хронической пневмонии, уводившая врача от углубленного понимания сущности патологического процесса, способствовавшая неоправданной стандартизации лечения и ошибкам лечебной тактики.

Необратимое ограничение воздушного потока

Хроническая обструктивная болезнь легких в настоящее время определяется (Global Initiatie for chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2007) как «…заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами».

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные Минздравсоцразвития РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований) (А.Г. Чучалин, 2009).

Основными симптомами ХОБЛ являются кашель с мокротой и одышка. Степень их варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля. Согласно международным рекомендациям (GOLD, 2007) определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока.

Четыре стадии ХОБЛ

Для стадии I характерно легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно — значение ОФВ1 > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты.

Среднетяжелое течение ХОБЛ соответствует II стадии ХОБЛ. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% < ОФВ1 < 80% от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III обозначает уже тяжелое течение ХОБЛ. Оно характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30% < ОФВ < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV обозначает крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности).

Отказ от курения обязателен

Исследованиями, проведенными в Самарском государственном медицинском университете, была доказана роль профессиональных вредностей в развитии хронической обструктивной болезни легких, высказано предположение об идентичности профессионального бронхита и хронической обструктивной болезни легких.

Доказано, что отказ от табакокурения, в том числе и благодаря применению никотинсодержащих препаратов, приводит к уменьшению выраженности хронического кашля, отделения мокроты и приступов одышки при ХОБЛ.

В соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями по ХОБЛ (GOLD, 2007; Российское респираторное общество, 2008, 2009) медикаментозное лечение определяется стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, наличием дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующими заболеваниями (А.Г. Чучалин, 2009). Из лекарственных средств бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании ХОБЛ.

Применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ примерно у 40% больных и увеличить переносимость (толерантность) к физической нагрузке. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М-холинолитики, ?2-агонисты и метилксантины), их комбинаций производится для каждого конкретного пациента индивидуально. М-холинолитики блокируют мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, а также предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов.

Бронходилататоры «по требованию»

Ипратропия бромид является четвертичным изопропиловым дериватом атропина. После однократного применения 40 мкг (2 ингаляции) ипратропия бромида дей­ствие начинается через 20—40 мин, достигает максимума через 60 мин и продолжается в течение 5—6 ч. Продолжительность же связи тиотропия бромида с холинорецепторами позволяет применять его 1 раз в сутки, кроме того, препарат практически не вызывает атропиноподобных побочных эффектов.

Снижение эффективности ?2-адреностимуляторов при их длительном применении и, как следствие, ухудшение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией ?2-адренорецепторов и уменьшением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием синдрома «рикошета», характеризующегося резким бронхоспазмом. Противопоказаниями к применению ?2-агонистов при ХОБЛ являются повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, тахиаритмии, пороки сердца, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, угрожающий аборт.

Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц.

При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия «по требованию» (?2-агонисты и М-холинолитики). М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, их назначение обязательно при всех степенях тяжести болезни. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ преимущество отдается бронхолитикам длительного действия: тиотропия бромид 1 раз в сутки по 18 мкг через хендихалер, ?2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами (фенотерола и ипратропия бромида) через небулайзер.

Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопек, теотард и т.п.). У пациентов с ОФВ1 < 50% от должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадии ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3  года) наряду с бронходилатационной терапией применяют дозированные ингаляционные глюкокортикостероиды.

Антибиотикорезистентность микробов

Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики) показаны очень ограниченному контингенту больных со стабильной ХОБЛ и применяются при наличии вязкой мокроты; они существенно не влияют на течение заболевания. Для профилактики обострения ХОБЛ перспективно длительное применение муколитиков (N-ацетилцистеина, амброксола).

При усилении одышки, увеличении количества мокроты и ее гнойном характере назначают антимикробную терапию. Основными этиологически значимыми микроорганизмами инфекционных обострений ХОБЛ являются Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, реже — Staph. aureus, бактерии семейства Enterobacteriаcеae. С учетом этого выбранный препарат должен обладать достаточной активностью против указанных возбудителей. На основании клинической ситуации при обострениях ХОБЛ возможно ориентировочное определение микробного спектра.

При легком обострении наиболее распространенными клинически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S.  pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях и наличии неблагоприятных прогностических факторов (выраженная бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается доля H.  influenzae, продуцирующих ?-лактамазы; грамотрицательных бактерий, в частности различных представителей семейства Enterobacteriacеae.

В настоящее время наиболее реальна проблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих ?-лактамазу. Разрушительное действие ?-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных аминопенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота).

Препараты макролидов широко применяются при лечении инфекционно зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких (обладают клинически значимой активностью против H.influenzae).

Психотропные препараты требуют осторожности

Психотропные препараты пожилым больным ХОБЛ по поводу депрессии, тревоги, бессоницы следует применять с большой осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии с включением вазодилататоров, антагонистов кальция, диуретиков, дезагрегантов и других групп.

Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2—5 л/мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому.

При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. При выраженном полицитемическом синдроме (уровень гемо-глобина > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500—600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Для профилактики ХОБЛ помогает вакцинация

В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь — редукция объема легкого, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема считается паллиативной хирургической процедурой. Возможно проведение трансплантации легких (впервые успешно билатеральная трансплантация легких осуществлена в Российской Федерации под руководством директора ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина 1 августа 2006 года) при прогрессирующей дыхательной недостаточности и снижении легочных объемов.

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа необходимо проведение вакцинации (уровень доказательности А). Показано, что гриппозная вакцина на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность пациентов при обострении ХОБЛ. Кроме того, отмечаются снижение частоты и выраженности обострений заболевания на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации, что свидетельствует о важности вакцинирования пациентов с ХОБЛ.

Для профилактики обострений ХОБЛ можно использовать пневмококковую вакцину, хотя данных о ее пользе пока недостаточно (уровень доказательности В). Доказана эффективность 23-валентной неконъюгированной пневмококковой вакцины, что связано с этиологической значимостью пневмококка в этиологии обострений ХОБЛ. Все более широко обсуждается возможность применения комплексных лечебных вакцинных препаратов, представляющих собой либо лизаты, либо рибосомальные фракции микроорганизмов, наиболее часто вызывающих поражения органов дыхания.

Постоянная ссылка: http://medvestnik.ru/archive/2011/13/3833.html