Сайт доктора Богданова

сгибательных поверхностях обеих предплечий от логтевых сгибов до запястий. Шрамов было много, они располагались под различными углами и переплетались, образуя узорчатую сеть. Это были, конечно же, порезы острым предметом (ножом, стеклом) как возможные следы суицида, скорее всего, не одного. Обычно кровопотери при таких повреждениях кожи бывают обильными. При осмотре голеней на разгибательных их поверхностях были обнаружены округлые, размером в копеечную монету и меньше, аккуратные рубцы, на месте которых, со слов пациентки, были мокнущие язвы. Отёков на голенях как таковых у нее не было, а "твёрдая пастозность" могла быть обусловлена формирующимися проблемами с венозным оттоком на фоне развивающейся беременности. Кисти рук имели синюшно-багровый цвет, были холодными на ощупь. В верхней части ладонных бугров, на уровне лучезапястных суставов, определялась синеватая мелкоячеистая сеточка - ливедо. Едва заметным был равномерно (от края глаза до роговицы) желтоватый оттенок склеры истинная субиктеричность. При аускультации сердца первый тон на верхушке был значительно ослаблен, шумы отсутствовали. В лёгких на фоне везикулярного дыхания хрипы не выслушивались. Нормальными при пальпации и перкуссии были размеры печени.

Результат, к которому мы пришли после обсуждения был закономерным. У пациентки отсутствовало заболевание, называемое инфекционным эндокардитом. У пациентки отсутствовала недостаточность кровообращения любой степени тяжести (разве только I и то из уважения к анамнезу»). Пока мы обсуждали больную, нам передали из лаборатории анализ крови на предсердный натрийуретический пептид сыворотки крови чувствительный маркер недостаточности кровообращения, который оказался нормальным (точнее, его уровень определялся на верхней границе нормы).

Чем же болела пациентка, почему всё же имеется регургитация на трехстворчатом клапане и почему могли возникнуть хотя бы минимальные признаки недостаточности функции сердца? Ведь сами опиоиды вызывают весьма умеренные изменения сердечно-сосудистой системы, непосредственно на сердечный ритм и сократимость миокарда не влияют.

Да, это так. Но эпизод тяжёлой алиментарной недостаточности и тяжелой анемии, скорее всего, продолжительный, многолетний реальная причина формирования дистрофии миокарда и миокардиосклероза как условий развития хронической сердечной недостаточности. В последующем любая инфекция, "присевшая" на такое сердце может вызвать неадекватное (не соответствующее тяжести инфекта) прогрессирование сердечного синдрома - дилатацию, недостаточность клапанов, аритмию, сердечную недостаточность.

Вполне допустимо, что бронхит курильщицы со свойственным ему нарушением легочного кровотока, нарастающая в периоды обострения бронхита транзиторная лёгочная гипертензия могли вызвать необратимые структурные изменения в правых отделах сердца в виде дилатации и относительной недостаточности клапана, если, конечно, здесь не «прозвучала», хотя бы однократно, тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии (к вопросу о наличии у больной, хотя и беременной, фибриногена В - одного из маркеров хронического ДВС-синдрома).

И все таки мы посчитали необходимым прояснить ситуацию, во-первых, с трёхстворчатым клапаном: был ли эндокардит? Детальная визуализация трёхстворки из стандартных доступов одна из наиболее сложных в эхокардиологии. Поэтому была дана рекомендация выполнения чреспищеводной ЭхоКГ.

Во-вторых, была бы полезной всесторонняя оценка гемостаза (развернутая гемостазиограмма) у беременной с выявленным фибриногеном В, продуктом деградации фибриногена/фибрина. Необходимо определение антител к кардиолипину с целью диагностики антифосфолипидного синдрома и уровня D-димера для оценки риска венозных тромбозов. Поиск тромбоза или его следов в глубоких венах нижних конечностей методом УЗДГ. Поиск следов перенесённых легочных микроинфарктов методом мультиспиральной компьютерной томографии, особенно с учётом увеличения объёма правых камер сердца и трикуспидальной недостаточности, который был бы вполне оправдан (даже с учётом беременности) в случае доказанной гиперкоагуляции, венозных тромбозов конечностей и/или наличия антифосфолипидных антител. Определение генетических маркеров врожденной тромбофилии. Следует прояснить ситуацию с хроническим гепатитом С - установить генотип вируса, оценить уровень вирусной нагрузки, состояние печеночной функции по показателям свёртывания крови, билирубина, маркеров холестаза, Методом эластографии печени определить уровень фиброза. Было рекомендовано постепенно отменить эгилок как препарат, не имеющий точки приложения, отменить мочегонные средства.

В структуре причин врачебных ошибок, одной из главных является недомыслие: то ли из-за банальной нехватки времени (10 минут на одного больного при поликлиническом приеме), то ли от незнания, растерянности, недостатка опыта или же, наконец, от неспособности собрать всё воедино, осуществить синтез. Однако бывают и другие причины, более житейские.

Возникает вопрос, почему все эти годы эндокардит, почему хроническая сердечная недостаточность столь значительной тяжести? Неужели за несколько последних лет никто из специалистов не усомнился в диагнозе? Самое альтруистическое соображение на этот счет жалость к человеку, к его сложной судьбе (редкий, исчезающий из нашей жизни феномен), заставляющая от обследования к обследованию игнорировать очевидные диагностические неувязки. Или все же это безалаберность, безответвенность, и безучастность наблюдающих специалистов?